YÜKSEK VOLTAJ GALVANİK STİMÜLASYONUN ÖNÇAPRAZ BAĞ TAMİRİ SONRASI REHABİLİTASYONDA KAS GÜCÜNE ETKİSİ

GİRİŞ VE AMAÇ         Ön çapraz bağ (ÖÇB) yırtığı, menisküs yırtıklarından sonra ikinci sıklıkta görülen diz yaralanma şeklidir. Son yıllarda, toplumun spora olan ilgisinin ve dizden beklenen performansın artması ÖÇB yaralanmalarında artışı da  beraberinde getirmiştir.         ÖÇB yırtığının tedavisi çoğunlukla konservatif tedavi olmakla birlikte genç, aktif spor yapan ve total rüptürü olan hastalar cerrahi olarak tedavi edilir. Artroskopik cerrahi teknikler ve rehabilitasyon prensiplerindeki gelişmeler sonucu ÖÇB tamiri ve rehabilitasyonu toplumda daha sık uygulanır hale gelmiştir. Kuadriseps dizi ekstansiyona getiren ve bu durumda diz eklemini stabil halde tutarak insanın ayakta durmasını sağlayan çok önemli bir kas grubudur. Yapılan çalışmalarda ÖÇB yırtığı sonrası dizde oluşan ağrı ve efüzyon nedeniyle aynı taraf kuadriseps kasında atrofi geliştiği gösterilmiştir (1,2,3,4). Yırtık sonrası kullanmamaya bağlı gelişmiş olan atrofiye  ÖÇB tamiri sonrası ağrı, efüzyon ve ameliyat olan dizin immobilizasyonunun eklenmesiyle bu atrofi ilerleyebilir. Gelişen atrofi ileri dönemde bacak fonksiyonlarını, günlük yaşam aktivitelerini ve spora dönüşü olumsuz yönde etkileyecektir. Bu nedenle, tamir sonrası ÖÇB rehabilitasyonunda kısıtlanmış olan eklem hareket açıklığının (EHA) tekrar kazanılması, efüzyonun ve ağrının azaltılması yanında kuadriseps kasının güçlendirilmesi rehabilitasyon programlarının önemli bir bölümünü oluşturur. ÖÇB rehabilitasyon programında izometrik, izotonik ve kapalı kinetik zincir kuadriseps güçlendirici egzersizler rehabilitasyonun değişik fazlarında uygulanmaktadır. Buna rağmen kuadriseps kasının eski gücüne erişebilmesi erken dönemde mümkün olmamaktadır. Elektrik stimülasyonu kas atrofisinin önlenmesi veya azaltılması ve kas güçlendirici olarak yıllardan beri kullanılagelmektedir (5,6). Kasın  elektriksel stimülasyonu kasta oluşturduğu kontraksiyon ile izometrik egzersiz yapılmasına olanak sağlamaktadır. Bu amaçla nöromusküler elektriksel stimülasyon (NMES) ve yüksek voltaj galvanik stimülasyon (YVGS) kullanılabilir. NMES bu konuda en sık kullanılan ve araştırma yapılan elektroterapi yöntemidir. Literatürde NMES’in ÖÇB tamiri geçirmiş hastalarda kuadriseps kas gücüne etkisini inceleyen çalışmalar mevcuttur (7,8). YVGS ilk olarak 1945’li yıllarda geliştirilmiş, ancak 1970’li yıllarda daha yaygın kullanılmaya başlanmış yeni bir elektriksel stimülasyon yöntemidir. Ağrı kesici, yara iyileşmesini artırıcı, ödem azaltıcı ve kas güçlendirici etkinliği çalışmalarda gösterilmiştir (9,10,11). Literatürde YVGS’nun ÖÇB tamiri sonrası kuadriseps kas gücünü artırmada etkinliği hakkında ise yayın bulunmamaktadır.            Bu çalışmanın amacı ÖÇB tamiri sonrası YVGS ve NMES’un kuadriseps kas gücüne etkilerini araştırmaktır. GENEL BİLGİLER DİZ ANATOMİSİ         Diz vücutta en büyük yüzeye sahip olan eklemdir. Dizin temel fonksiyonu, vücut ağırlığının taşınması ve yürümenin sağlanmasıdır. Diz eklemi tibia, femur arasında tibiofemoral eklem ve patella ile femur arasında patellofemoral eklemlerden oluşur. Anatomik yapısı nedeniyle, eklemin stabilitesi statik (kapsül ve bağlar) ve dinamik (kas ve tendonlar) yapılar tarafından sağlanır.
KEMİK ANATOMİSİ
Femur vücudumuzun en uzun ve en kalın kemiğidir. Femurun diz eklemini oluşturan distal ucu iki kondilden oluşmuştur ve interkondiler çentik her iki kondili birleştirir. Femur kondillerinin yüzleri önde oval, arkada ise daireseldir. Kondiller büyüklük ve şekil açısından asimetrik yapı gösterir. Medial femoral kondil, lateral femoral kondilden daha büyüktür (12). Diz ekleminde ağırlık taşıyan kısım medial kondildedir. Femoral kondillerden geçen çizgi ile femur baş ve boynundan geçen çizgi üstten bakıldığında üst üste gelmez, 25-30 derecelik torsiyon açısı bulunur. Torsiyon açısının artması femoral anteversiyon, bu açının patolojik olarak azalması femoral retroversiyon olarak adlandırılır. Bu türdeki değişiklikler tibiofemoral eklemdeki stresin yerinde değişikliğe neden olabilir. Tibia eklem yüzü medial ve lateral tibia kondilleri ile bunları birbirinden ayıran eminensia interkondilarisden oluşur. Medial tibial plato sagittal planda konkavdır. Lateral tibial plato sagittal planda konveks yapıdadır. Tibial platodaki medial ve lateral tüberküller sırasıyla ön çapraz bağ (ÖÇB) ve arka çapraz bağ (AÇB) için başlangıç noktalarıdır. Anterior ve posterior interkondiler alanlara menisküsler ve çapraz bağlar yapışır.Patella vücudumuzun en büyük sesamoid kemiği olup tabanı yukarıda, tepesi aşağıda bir üçgene benzer. Distal femur kondili ile eklem yapan arka yüzü ortada bir krista ile iki parçaya ayrılmıştır. Dış parça iç parçaya göre daha büyüktür. EKLEM KAPSÜLÜ VE BURSALARDiz eklem kapsülü, femurda önde facies patellaris’in 2 cm kadar üstünden, arkada femur kondillerini döşeyen eklem kıkırdağının hemen kenarından başlar, eklemi sıkıca sararak tibiada interkondiler spine posterior kenarı ve tibial platonun posterior kenarına tutunur (13). Fibröz kapsül yapısındaki diz eklem kapsülü, farklı bölgelerde kalınlaşarak bağ işlevi de göstermektedir. Diz eklemindeki sinovial membran, suprapatellar, medial, infrapatellar plikalar vasıtasıyla bursaların oluşumuna neden olmaktadır. Bursalar hareket esnasında iki doku arasında meydana gelecek sürtünmeyi engelleyerek hareketlerin yapılmasını kolaylaştırır. Suprapatellar bursa, femurun önünde kuadriseps femoris tendonun arkasındadır. Diz ekstansiyonu esnasında iki yapı arasında sürtünmeyi azaltmaya yardım eder. Derin ve yüzeyel prepatellar bursa, patella ile deri arasındadır. Deri ile patellanın sürtünmesini engeller. Derin ve yüzeyel infrapatellar bursa, tüberositas tibianın üstünde tibia ile ligamentum patella arasındadır. Pes anserin bursa, tibianın anteromedialinde tibia ile pes anserin kaslar arasındadır. Diz arkasında da subpopliteus ve gastreknemius bursaları bulunmaktadır.   MENİSKÜSLERFemur ve tibia eklem yüzeyleri arasında bikonkav fibrokartilajinöz yapılardır. İç ve dış olmak üzere iki tane menisküs bulunur. İç meniskus yarım daire, dış menisküs ise dairesel şekillidir. Menisküslerin dış kenarları daha kalın olup, eklem kapsülüne yapışıktır. Menisküsler içe doğru gittikçe incelirler. Her iki meniküsün arka uçları area interkondilaris anteriora sağlam fibriller vasıtası ile tutunmuştur. Önde her iki menisküs’ün ön uçları arasında ligamentum transversus genu adını alan bir bağ bulunur. Bu bağ eklemin içe rotasyonunu kısıtlar. Menüsküsler tibia eklem yüzeyinin çeşitli kısımlarına tutunmuş olmalarına rağmen yer değiştirebilirler. Medial menisküs iç yan bağa (İYB) yapışık olduğu için fazla hareket edemez. Dış menisküs iç menisküse göre daha fazla hareket edebilir. Ayakta durulduğu zaman, menisküslerin fazla tazyik altında kalan iç kısımları incelir ve daha az tazyike maruz kalan dış kısımları yüksek kalır. Bunun sonucu olarak konkav eklem yüzeyleri derinleşir femur kondilleri çukurlara daha fazla sokulur. Böylece eklem temas yüzeyleri artmış ve ağırlığın daha fazla yüzey üzerine dağılması sağlanmış olur. Diz fleksiyona getirildiği zaman iç menisküs arkaya doğru kayar ve femur medial kondili için daha uygun bir yüzey teşkil eder. Bacak zorlu olarak fazla dışa döndürüldüğü zaman iç menisküs kopabilir. Eklem yüzeyleri arasında yerinden ayrılan menisküs sıkışır.

Menisküslerin başlıca fonksiyonları
·      Stabilite ·      Kayganlaştırma ve besleme·      Şok absorbsiyon  DİZ BAĞLARIDiz ekleminin fibröz kapsülü farklı bölgelerde kalınlaşarak bağları oluşturmaktadır. Diz bağları genel olarak 5 bölümde sınıflandırılabilir.
ANTERİOR BÖLÜM
Anterior bölüm bölümde bulunan bağlar şunlardır.Kuadriseps tendonu: Kuadriseps kasının dört komponentinin birleşerek oluşturduğu tendondur. Üç tabakadan oluşur. Yüzeyel tabakayı rektus femoris tendonu oluşturur. Vastus medialis ve vastus lateralis tendonları orta, intermedius tendonları derin tabakayı oluşturur.Patellar tendon: Proksimalde patella alt kenarına, distalde tuberositas tibiaya yapışır. Yaklaşık uzunluğu 6 cm kadardır.Medial retinakulum: Vastus medialisden köken alan fibröz traktuslardır. Lateral retinakulum: Vastus lateralisden köken alan fibröz traktuslardır. MEDİAL BÖLÜMMedial bölümde en yüzeyel tabakada sartorius, grasilis ve semitendinosus kaslarının birleşik tendonları pes anserinus’u oluşturur ve tibianın medial proksimal bölümüne yapışır. Bu kaslar tibiaya internal rotasyon yaptırır ve dizin anteromedial stabilitesini sağlar.İç Yan Bağ (İYB): Femur kondilinin iç kısmından tibianın üst ucuna doğru uzanır. Yüzeyel ve derin olmak üzere iki kısmı vardır. Valgus stresine karşı dizi en fazla koruyan yapıdır.
LATERAL BÖLÜM
İliotibial trakt: İleumdan başlar patella ve tibiaya yapışır. ÖÇB ile birlikte dizin antero- lateral stabilitesini sağlar.Dış yan bağ (DYB): Femur lateral kondilinden fibulaya doğru uzanır. Varus kuvvetine karşı en büyük direnci teşkil eder.
Fabello-fibular bağ
Arkuat bağ

ARKA BÖLÜM
Oblik popliteal bağArkuat bağ
SANTRAL BÖLÜM
Çapraz bağlar ve  menisko-femoral bağdan oluşur. Menisko-femoral bağ: Lateral menisküs arka boynuzu ile medial femoral kondil arasında aksesuar bir bağdır. AÇB ile olan ilişkilerine göre ön (Humphry), arka (Wrisberg) olarak adlandırılır.
ÇAPRAZ BAĞLAR
Çapraz bağlar düzenli olarak sıralanmış, femur ve tibiayı birbirine bağlayan yoğun konnektif doku bantlarıdır.
ÖN ÇAPRAZ BAĞ
Ön çapraz bağ (ÖÇB), tibia ve femura bağlanan düzenli olarak dizilmiş birbirine parelel kollajen liflerden oluşmuş, bağ dokusu elemanları içeren bir yapıdır. ÖÇB eklem içinde sinovial doku tarafından çepeçevre sarılmıştır. Bu yapılanma bağa intraartiküler ve ekstrasinovyal bir özellik kazandırır (14). ÖÇB önde iç ve dış menisküslerin yapışma yerlerinin arasında tibianın anteromedial bölgesine tutunmuştur. Arkada dışa ve yukarı doğru eğik olarak gider, bu sırada hafifçe dışa dönerek spiral oluşturur ve femurun dış kondilinin iç kısmında posterior fossaya yapışır. ÖÇB ortalama uzunluğu 3,5 (±1) cm ve ortalama orta bölüm genişliği 1,1 (±0,1) cm dir. ÖÇB’ın  tibial yapışma yeri femoral yapışma yerinden daha geniş ve kuvvetlidir. Tibial yapışma yerinin kapladığı alan yaklaşık 3 cm² iken femoral birleşme alanı ise yaklaşık 2 cm² dir. Bu da distal bölümden yırtılmaların daha az oluşunu açıklayabilir (14).Çapraz bağlar, adından da anlaşılacağı gibi femurdan tibiaya geçerken birbirini çaprazlar. Çapraz bağlar tek bir kordon olarak değil, geniş bir alana yayılan fasiküllerin toplamı olarak femur ve tibiaya tutunur. ÖÇB fasikülleri fonksiyonel  olarak iki ana gruba ayrılır. Anterio-medial bant (AMB), tibianın antero-medialinden başlayıp femur proksimaline yapışan liflerdir. Postero-lateral bant (PLB) ise tibia posterolateralinden başlayıp femur proksimaline yapışan liflerden oluşur. İsimlendirme tibia yapışma yerine göre yapılmıştır. Diz ekstansiyonda iken PLB gergin, AMB orta derecede gevşektir. Diz fleksiyonda iken AMB gergin PLB gevşektir. Bu geçiş uyumlu bir şekilde olur ve dizin her fleksiyon derecesinde bağın bir bölümü gergin kalarak tibianın anterioda yer değiştirmesini engeller. Yapısal olarak ÖÇB’ın %90’ı kollajen liflerden, % 10’u ise elastik liflerden meydana gelmiştir (15). Diz etrafındaki diğer bağlarla karşılaştırıldığında, ÖÇB en kuvvetli fakat az komplians özelliğine sahiptir. ÖÇB’ın kanlanması orta geniküler arterin ligamentöz dalları tarafından sağlanır (14). ÖÇB inervasyonu tibial sinirin dalları tarafından sağlanır. ÖÇB üzerinde golgi benzeri gerilim reseptörleri bulunmaktadır. Bu mekanoreseptörlerin proprioseptif fonksiyonları vardır.
ÖÇB’ın başlıca görevleri
1)   ÖÇB primer görevi tibianın femur üzerinde fleksiyon ve ekstansiyon esnasında anteriora kaymasını engellemektir. Bu daha çok 30 ile 90 derece fleksiyon aralığındadır. Burada asıl görevli olan AMB’ dır (16).2)   Sekonder görevi diz fleksiyonda iken tibianın iç rotasyonun sınırlandırılmasıdır. Burada hem AMB hem de PLB görev alır (17).3)   Dizin vida-somun (screw-home) mekanizmasında temelde tibia ve femurun kemik yapısı olmasına rağmen terminal ekstansiyona yumuşak geçişi ve dizin hiperekstansiyonunu engelleyici görevi vardır (18).4)   Daha az önemi olsa da kollateral ligamanların görevini yapmadığı durumlarda dizi valgus ve varus streslerine karşı korur (19). ARKA ÇAPRAZ BAĞ (AÇB)Yapışma yeri medial femoral kondilin posterior fossasıdır. Buradan posterior ve laterale uzanıp tibiaya tutunur. Bu bağın başlıca görevi tibianın arkaya kaymasını önlemektir. Femoral yapışma yeri 32 mm² iken tibia yapışma yeri 13 mm² dir. Femur ve tibia yapışma yerlerinin farklı olması nedeniyle AÇB 2 kısımdan oluşur. Antero-lateral bant (ALB) AÇB’ın kalın bölümüdür. Postero-medial bant (PMB) ise ince bir kısmını oluşturur. ALB fleksiyonda PMB ise ekstansiyonda gergindir (20). AÇB yırtıkları ÖÇB yırtıklarına oranla daha nadir görülür.  PATELLOFEMORAL EKLEMBüyük sesamoid bir kemik olan patella ile femurun troklear oluğu arasındaki eklemdir. Patella tabanı yukarıda, tepesi aşağıda bir üçgen görünümündedir. Eklemi arka yüzü yapar. Bir krista ile ikiye ayrılmış olup eklem yüzünün büyük kısmı dış yan kısmıdır. 6 tip patella konfigürasyonu gösterilmiştir. Patellanın temel fonksiyonu kuadriseps femoris kasının tuberositas tibiaya kas kuvvetini daha iyi aktarabilmesi için kaldıraç kolu gibi görev yapmasıdır. Patella olmazsa diz eklemi ekstansiyon torku azalır. KASLARUyluk kasları ekstansör ve fleksör olmak üzere iki gruba ayrılırlar.EKSTANSÖR KAS GRUBU Bu kasların çoğu pelvis kemiklerinden, az bir kısmı femurdan başlar. Kuadriseps başlıca ekstansör kastır. Dört kasın birleşmesinden meydana gelmiştir. Bu kasların başlangıç yerleri ayrı ayrı olup daha sonra birleşerek patellaya tutunup daha sonra tüberositas tibiaya yapışırlar. Kuadriseps kası n. femoralis tarafından inerve edilir.Rektus femoris: İki adet başlangıç yeri vardır. Yüzeysel olanı spina iliaka anterior süperiordan, derin olan ise asetabuler kenardan başlar. İki eklemi kateden bu kas daima cilt altında kalarak uyluk ön yüzündeki yüzeysel tabakayı oluşturur.Vastus medialis: Trokanterik çizginin alt kısmından başlar, yukarıdan aşağıya  femuru içten sarar ve patellanın üst kenarına kadar uzanır. Vastus medialis longus (VML) ve vastus medialis oblikus (VMO) olmak üzere iki bölümden meydana gelmiştir (21). VML femur şaftına 15-20 derecelik açı ile yapışırken VMO 55 derecelik bir açı ile yapışır. Çalışmalarda VMO’nun diğer kuadriseps kaslarına oranla %60 daha fazla çalıştığı gösterilmiştir. Patellanın orta hizada durmasında şüphesiz VMO’nun fonksiyonu büyüktür.Vastus lateralis: Linea asperea ve büyük trokanterden başlar. Femurun lateralinde seyreder, distalde patellar tendonu oluşturur.Vastus intermedius: Kuadriseps kasının en derin yerleşen kısmıdır. Femurun ön kısmını örter. Kuadriseps tendonuna katılırken vastus lateralis yapışma yeriyle çok yakın ilişki içindeyken, vastus medialisten tümüyle ayrı ve bağımsızdır. FLEKSÖR KAS GRUBUTensor fasya lata: Fuziform şeklindeki bu kas, krista iliaka ön kısmına ve spina iliaka anterior süperior dış kısmına yapışır. Distalde iliotibial bantta sonlanır. İlotibial bant  dizin hareket ve stabilitesinden sorumludur.Biseps femoris: Uyluğun postero-lateral kısmında yer alır. Uzun başı iskial tüberkülden, kısa başı linea asperanın lateralinden köken alır. Bu iki baş dizin hemen üstünde birleşerek ortak bir tendon ile fibula başına yapışır. Diz ekleminin fleksiyon hareketi ve tibianın dış rotasyonunu sağlar. Siyatik sinirle inerve olur.Semimembranozus: Proksimalde iskial tuberkülden başlar. Distalde medial tibial kondilin altında sonlanır. Diz ekleminin fleksiyon ve tibianın iç rotasyon hareketini yaptırır. Siyatik sinirle inerve olur.Semitendinozus: Uzunluğunun hemen hemen yarısı tendon yapısında olduğu için böyle adlandırılmıştır. İskial tüberkülden köken alır uyluğun iç kenarında ve semimembranozus kası üzerinden distale uzanır. Pes anserinusu oluşturarak tibianın antero-medialine yapışır.Sartorius: Spina iliaka anterior süperiordan köken alır ve uyluğun anterior bölümünde kuadrisepsi çaprazlayarak medial tibiada pes anserinus oluşumuna katılır. Femoral sinirle inerve olur.Grasilis: Pubisden orjin alır. Uyluğun medial yüzü boyuncu distale ilerler. Uyluğun 1/3 distal kısmında tendonlaşarak pes anserinus yapısına katılır. DİZ EKLEMİNİN HAREKET STABİLİTESİDiz eklemi stabilitesi fonksiyonel açıdan önemlidir. Diz ekleminin antero-posterior stabilitesi ekstansiyon ve fleksiyonda farklı mekanizmalarca sağlanır. Ekstansiyonda iken, vücut ağırlığı merkezi, eklemin önünden geçtiği için stabilitenin sağlanmasında primer rolü eklem kapsülü ve ligamanlar üstlenmiştir. Fleksiyonda ekleme yük binerse primer stabilizasyon kaslar tarafından sağlanır. Dizin lateral stabilitesini sadece yan bağlar değil, kaslar da yardım eder. Tensor fasiya lata DYB’a destek olurken, sartorius, grasilis ve semitendinozus kasları da İYB’a destek olur. Kuadriseps kası her iki yan bağa destek olur. Patellofemoral eklemin stabilitesini kaslar, medial ve lateral retinakulumlar sağlar. Tam ekstansiyon ile 30 derece fleksiyon arasındaki dinamik stabiliteyi vastus medialis oblikus kası sağlar. Statik stabiliteyi sağlayan en önemli yapı medial patellofemoral bağdır.
DİZ EKLEMİNİN BİYOMEKANİĞİ
Tibio-femoral pasif eklem hareket açıklığı (EHA) fleksiyon 140-145, ekstansiyon 0 derecedir. Diz eklemi fleksiyonda femur, tibia üstünde arkaya doğru hareket eder. Femurun bu arkaya doğru olan kayma yuvarlanma hareketine “femoral roll-back” adı verilir (22). Bunun sebebi femur ve tibia eklem yüzeyleri arasındaki uzunluk farkıdır. İlk 20 derece fleksiyon sonrası gevşeyen ligamanlar hem kayma hareketine hem de aksiyel rotasyona izin verirler. Rotasyonel hareketler 5-20 derece arasındadır. Dizin tam ekstansiyonunda tibanın femur üzerinde sagittal planda ön-arka hareketi ile frontal planda abdüksiyon ve addüksiyon hareketi çok az olup, pratikte dikkate alınmaz.Diz ekstansiyondayken patellanın patellofemoral eklem yüzünde oluşturduğu kuvvet en azdır. 0-40 derece arası fleksiyonda bu kuvvet bir miktar artar, 60-90 derece arası fleksiyonda en yüksek seviyeye ulaşır. Normal dizde, spina iliaka anterior süperior noktasıyla patella ortasına çizilen çizgi, tuberositas tibia ile patella ortasına çizilen çizgi arasında Q açısı adı verilen açı bulunmaktadır (23). Q açısı vida somun mekanizmasına bağlı olarak, terminal ekstansiyonda tibianın dış rotasyonu ile daha da artarken, fleksiyonla tersine azalır. Alt ekstremitedeki bütün rotasyonel deformitelerin (aşırı femoral anteversiyon, tibial iç ve dış rotasyon gibi) Q açısını arttırabileceği unutulmamalıdır. Artan Q açısı patellayı laterale çeken kuvvet vektörünün artımına neden olur. AÇIK VE KAPALI KİNETİK ZİNCİR        Bir eklem veya ekstremitenin eklem hareketi yaparken, ekstremite distalinin hiçbir yere temas etmeksizin serbest olarak yapılmasına açık, herhangi bir yere temaslı olarak yapılmasına ise kapalı kinetik zincir (KKZ) denir (24). Açık kinetik zincir (AKZ) diz ekstansiyonu izole kuadriseps kasılması, fleksiyonu ise izole hemstring kasılmasıyla oluşur. Antagonist kasların katıldığı ko-kontraksiyon minimaldir. KKZde ayak tabanı nisbeten sabit olduğu için bir hareketten tüm eklemler etkilenir ve genel bir hareket ortaya çıkar. Hareket esnasında agonist ve antagonist kasların birlikte kasılmaları gerekir. KKZ alt ekstremite için günlük hayatta en sık kullanılan hareket tarzıdır. Lateral femoral kondilin yarı çapı medial kondilden daha büyüktür, bunun sonucu AKZ diz fleksiyonunda tibiada iç rotasyon, ekstansiyonunda da dış rotasyon meydana gelir. KKZ’de ise tibia nisbeten sabit olduğu için fleksiyonda femur dış rotasyon ekstansiyonda ise iç rotasyon yapar. Ekstansiyonun son kısmında femur ve tibianın kemik yapısı nedeniyle oluşan bu burgu şeklindeki dönme hareketine dizin vida somun “screw home” mekanizması denir. Bu hareket dizin tam ekstansiyonda kilitlenmesini sağlar (25).Diz eklemine etki yapan kuvvetler ÖÇB üzerinde yüklenmelere sebep olurlar. Tibianın femur altında öne doğru yer değiştirmesini %85 oranında ÖÇB engeller. %15 geri kalan kısmını yan bağlar ve medial, lateral kapsül sağlar (16). Kuadriseps ÖÇB ile hemstringler AÇB ile antagonist olarak çalışmaktadır. Bir kasın izole kasılması bağlarda çapraz kuvveti (shear force) artırır. Klinisyen bu kuvvetlerin ÖÇB ve otogreft üzerindeki etkilerini bilmek zorundadır. Çünkü bu biyomekanik değerlendirmeler hasta için rehabilitasyon programını belirlerken çok önemlidir. Bu açıdan özellikle ÖÇB operasyonu sonrası konulan greftin çapraz kuvvete maruz kalmaması için KKZ egzersizleri önemlidir.  DİZ İNSTABİLİTELERİNİN SINIFLANDIRILMASIDiz instabilitesi: Tibia platosunun femur kondillerine göre bir veya daha fazla yönde anormal, düz veya rotatuar hareketine denir. Dizin destekleyici yapılarından bir ve daha fazlasının kopması ile dizin vertikal ekseni laterale veya mediale yer değiştirir.Amerikan Ortopedi Derneği’nin sınıflamasına göre instabiliteler düz ve rotasyonel olmak üzere iki ana gruba ayrılabilir. BASİT VEYA DÜZ İNSTABİLİTELER Basit medial instabilite: Dize valgus stresi uygulandığında dizin medialinin açılmasıdır. MYB, AÇB ve arka diz kapsülünün medialindeki yırtıklarına işaret eder.Basit lateral instabilite: Dize varus stresi uygulandığı zaman dizin lateralinin açılmasıdır. LYB, ÖÇB, fibular kollateral bağ, biseps tendonu, iliotibial bant, arkuat bağ yırtığına işaret edebilir.Basit ön instabilite: Diz fleksiyondayken ön çekmece testi uygulandığı zaman tibia platosunun femur üzerinden öne doğru yer değiştirmesidir. ÖÇB, İYB, AÇB, dış kapsül yırtığına işaret edebilir.Basit arka instabilite: Diz fleksiyonda ve nötral pozisyonda  iken arka çekmece testi uygulandığında tibia platosunun arkaya doğru yer değiştirmesidir. AÇB ile posterior kapsül yaralanmalarına işaret edebilir.Rotatuar instabiliteler: Dörde ayrılır.Antero-medial rotatuar instabiliteler: Diz eklemi medial tarafta açılırken medial tibia platosunun öne içe doğru dönmesidir.Antero-lateral rotatuar instabiliteler: Lateral tibia platosunun, diz 90 derece fleksiyondayken öne doğru rotasyonu ile birlikte laterale açılanmasıdır.Postero-lateral rotatuar instabilite: Diz laterale açılanırken lateral tibia platosunun postero-laterale yön değiştirmesidir.Postero-medial rotatuar instabilite: Diz mediale açılanırken medial tibia platosunun postero-medial yönde yer değiştirmesidir. ÖÇB YIRTIKLARINDA İNSİDANS VE ETİOLOJİDaniel ve ark. yıllık akut ÖÇB yırtığı insidansını 31/100.000 olarak bildirmişlerdir (26). Bu yaralanma % 90 oranında 15 ila 45 yaşlar arasında görülür. Sıklık, yaş ve cinsiyete göre değişmektedir. Genç atletlerde yaşlılardan, kadınlarda da erkeklerden daha sık görülmektedir (27). ÖÇB yaralanması sıklıkla sportif aktivite (futbol, basketbol, koşu vb) esnasında meydana gelir. Bunun dışında düşmeler, trafik kazaları (özellikle motorsiklet kazaları) veya doğrudan temas etkisi olmaksızın aşırı yüklenme veya gerilmeler sonucunda gelişebilir. La Praide ve ark. femoral interkondiler çukur alanın darlığının ÖÇB yırtığı için büyük risk teşkil ettiğini göstermişlerdir (28). ÖÇB YARALANMA MEKANİZMASIÖÇB yırtıkları, sıklıkla dolaylı zorlanmalar sonucu ortaya çıkar. Klinik olarak bu ani dönme ve yön değiştirme hareketleri sırasında olur. En sık görülen yaralanma mekanizması ayak yere temas halinde ve diz eklemi fleksiyon ve aşırı dış rotasyonda iken dizin valgusa zorlanmasıdır. Dizin medial yapılarda hasar oluşturabilir (29). Biraz daha az görülen diğer bir oluşma şekli ise femurun tibia üzerinde iç rotasyonda iken diz ekleminin zorlamalı hiperekstansiyonudur. Nadiren görülen diğer bir mekanizma ise hiperfleksiyon veya direk valgus stresidir. ÖÇB yırtıklarının %75’i ÖÇB orta kısmında, %20’si femoral yapışma noktasında, %5’i tibia yapışma noktasında görülür. ÖÇB’ın tibia ve femura yapışma noktalarından kemik avulsiyon yaralanmaları daha çok çocuklarda bisiklet veya motor kazaları sonrası görülür (30).ÖÇB yaralanmaları izole veya kombine yaralanmalar şeklindedir. Akut ÖÇB yaralanmalarının %50-70’i, kronik ÖÇB yaralanmalarının %90’ında menisküs lezyonlarının bulunduğu tesbit edilmiştir. Kondral yaralanmalar %6-20 oranında ÖÇB yaralanmalarına eşlik eder. Yan bağ yaralanmaları ÖÇB yaralanmalarının % 40-70’inde görülür (31,32). Kombine yaralanmaların en sık görülen şekli O’Donoughe’nin “Unhappy triadı”dır. Burada ÖÇB, İYB ve iç menisküs lezyonu  birlikte bulunur. ÖÇB YIRTIĞININ DERECELENDİRİLMESİ             ÖÇB yırtıkları 3 derecede tanımlamıştır.1.    Derece yırtıklar: Bağ içindeki fibrillerde mikroskopik yırtık ve kanama vardır. Karşı diz ile karşılaştırıldığında gevşeklik (laxity) tespit edilemez.2.    Derece yırtıklar: Bağda parsiyel yırtık vardır. Buna rağmen bazı fonksiyonlarını devam ettirebilir. Lachman ve ön çekmece testi pozitif olabilir. Pivot Shift testi negatiftir.3.    Derece yırtıklar: Bağda tam bir yırtık vardır. Bağ fonksiyonlarında ve eklem stabilitesinde kayıp söz konusudur. Tüm stabilite testleri pozitiftir (33).
SEMPTOM VE BULGULAR
Hasta dizinde ani bir ağrı hisseder, birlikte bir kopma hissi algılayabilir. Diz hemartroza bağlı şişer, hareketleri kısıtlanır. Dizde ağrı ve şişliğe bağlı kas spazmı gelişir ve fleksiyon pozisyonunda kalmasına neden olur. Subakut dönemde dizde efüzyon ve ağrı azalır. EHA kazanıldıktan sonra dizde ÖÇB yetmezliği bulguları ortaya çıkar. Merdiven inme sırasında emniyetsizlik hissi dışında, günlük yaşam aktivitelerinde belirgin bir şikayet yoktur. Ancak yaralanmış ekstremite üzerine yük verirken yapılan ani dönüş ve yön değiştirmelerde, tibianın öne doğru subluksasyonu nedeniyle dizde boşalma veya emniyetsizlik hissi ortaya çıkar. Yaranma esnasında dizdeki diğer yapılarda lezyon oluşmuş ise buna ait bulgular da görülebilir. Dizdeki kilitlenme yakınması ÖÇB dan ziyade menisküs yırtıkları veya eklem içi serbest cisim gibi olaya eklenen ikincil bir patolojinin göstergesidir. HASTANIN KLİNİK DEĞERLENDİRİLMESİ ÖYKÜÖyküye dizde ağrı, hareket kısıtlılığı, deformite, şişlik, kızarıklık ve kilitlenme şikayetinin olup olmadığı sorularak başlanır. Şikayeti öğrenildikten sonra travmaya maruz kalıp kalmadığı, travmanın oluş zamanı ve oluş mekanizması sorulur. Sakatlanma sırasında dizin pozisyonu, ayağın yere temas edip etmemesi ve dize darbe gelip gelmediği araştırılır. En son olarak fonksiyonelliğini değerlendirmek için sorular sorulur.FİZİK MUAYENEKlinik muayeneleri yapmadan akut dönemde hemartroz ve hemstring spazmının oluşturacağı yanılgıları ortadan kaldırmak için diz ekleminin aspirasyonu veya lokal anestezik uygulanması yapılabilir. İnspeksiyonMuayeneye inspeksiyonla başlanır. Ayakta durma ve yürüyüş bozukluğu başlangıçta göze çarpar. Genu varus, valgus, rekurvatum ve fleksiyon deformiteleri tesbit edilebilir. Dizde şişlik, kızarıklık, döküntüler ve nodüller görülebilir. PalpasyonDizde sıcaklık artışı, efüzyon olup olmadığı, ağrılı nokta varlığı ve kasların tonusu palpasyon ile tespit edilebilir. Kemik yapılardan tibia medial ve lateral platoları, lateral ve medial epikondiller, tibial tüberkül, fibula başı kontrol edilir.Eklem Hareket AçıklığıAktif ve pasif olarak bakılır. Aktif fleksiyon 130-140 derecedir. Pasif olarak topuğun gluteal bölgeye dokunması gerekir. Ekstansiyon 0 derecedir. İnternal ve eksternal rotasyonlar diz fleksiyonda iken bakılır. 0-10 derece arasındadır. Nörolojik MuayeneDermatomal hipoestezi ve patella refleksine bakılır. Dizin fleksör ve ekstansör kas grupları kas gücü test edilir. BAĞ STABİLİTE TESTLERİLachman testi: ÖÇB’ın özellikle postero-lateral bandının stabilitesinin değerlendirilmesinde çok değerli bir testtir. Hekim bakılacak dizin tarafında durur. Diz 20 derece fleksiyonda iken, bir elle uyluk sabitlenir. Diğer el ile bacak kavranır ve tibia öne doğru itilir. Bacağın öne doğru yer değiştirme derecesine göre karar verilir. Uyluk ve bacağın kalın olduğu veya muayenenin elinin küçük olduğu durumlarda testi gerçekleştirmek zorlaşır. Lachman testi, ÖÇB bütünlüğünü değerlendirmede en doğru sonuç veren muayene metodu olarak gösterilmiştir. Bir çok yazar tarafından Lachman testinin modifikasyonları tanımlanmıştır.Ön Çekmece Testi: Tek planda ön ve arkaya instabilitenin değerlendirilmesinde değerli bir testtir. Hasta sırt üstü yatarken diz 90 derece ve kalça 45 derece fleksiyonda  ve ayak nötralde iken bakılır. Muayene eden, hastanın ayağı üzerine oturarak tesbit eder. Her iki el, hemstring kaslarının gevşemesini sağlamak için bacağın üst kısmından kavrar. Daha sonra tibia öne doğru çekilir. Tibianın öne doğru yer değiştirmesi normalde ortalama 6 mm kadardır (24). Eğer öne değişme 6 mm’den fazla ise test pozitif olarak kabul edilir. Arka Çekmece Testi: Hasta ön çekmece testi pozisyonunda iken tibia arkaya itilerek bakılır. Tibianın arkaya doğru anormal hareketi AÇB yırtığını gösterir. Arka çekmece testinin AÇB yırtıklarında tanısal değeri azdır.Valgus Stres Testi: İç yan bağ veya iç eklem kapsülünün stabilitesini değerlendirmek için yapılan bir testtir. Ayak bir elle tesbit edilirken diğer elle valgusu artıracak şekilde güç uygulanır. Medial eklem aralığında anormal açılma, valgusun artması ve iç yan bağa ait direncin alınamaması durumunda test pozitif kabul edilir. Varus Stres Testi: Dış yan bağ veya dış eklem kapsülünün stabilitesini değerlendirmek için yapılan bir testtir. Ayak bir elle tesbit edilirken diğer elle dize varus stesi uygulanır. Lateral eklem aralığında anormal açılma, varusun artması ve dış yan bağa ait direncin alınamaması durumunda test pozitif kabul edilir.İç Rotasyonda Yapılan Pivot-Shift Testi: Tibia platosunun diz ekstansiyonda iken anteriora sublukse olması ve diz fleksiyona getirildiğinde meydana gelen spontan redüksiyondur. Test yapılırken dize valgus ve iç rotasyon kuvveti uygulanır. Testin pozitif olması ÖÇB ve posterolateral yapıların yaralandığını gösterir.Dış Rotasyonda Yapılan Pivot-Shift Testi: Bu test antero-lateral rotator instabilitenin belirlenmesinde en önemli testtir. ÖÇB yetmezliğinin şiddetini gösterir. Hasta sırtüstü yatarken kalçası 30 derece abdüksüyon ve fleksiyonda, diz ekstansiyonda iken bir el fibula başına konur. Diğer el ayak tesbit edilerek bacağa iç rotasyon ve valgus stresi uygulanır. Bu sırada diz antero-laterale subluksedir. Diz fleksiyona getirilirken 20-40 derecelerde tibia hissedilen bir atlama ile redükte olur. Daha ziyade kronik olgularda doğruluk yüzdesi ve güvenilirliği oldukça yüksektir. ÖÇB lezyonunu göstermesi açısından özgündür, fakat ağrılı muayene yöntemi olması nedeniyle akut olgularda sadece %35 doğru sonucu vermektedir. GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ         Akut dönemde çekilecek AP ve lateral grafi ile birlikte diz hareketleri izin veriyorsa, tünel pozisyonunda da grafi çektirilmelidir. Bu grafilerde osteokondral kırıklar, avulsiyonlar ve kemiklerdeki dejeneratif değişiklikler tesbit edilir. Ayrıca diz instabilitesini ortaya çıkaran stres grafileri de çekilebilir. Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) diz hastalıklarının tanısında non invaziv, çok düzlemde görüntü verebilen yüksek kontrast  çözünürlüğüne sahip bir yöntemdir. Eklem içinde sinovial yapılar, bağlar, kaslar, medüller kemik ve kıkırdak gibi yapıların görüntülenmesini sağlar. ÖÇB yırtığının varlığını %95’in üzerinde bir doğruluk ile gösterilebilir. Buna karşın MRG’nin maliyet yüksekliği, deneyimli radyologlara ihtiyaç göstermesi gibi dezavantajları da bulunmaktadır. Bilgisayarlı tomografi kemik yapıların  görüntülenmesinde MRG’den daha üstündür. Artrografi invaziv bir yöntem olması ve MRG’nin daha yaygın kullanılması nedeniyle günümüzde nadiren başvurulan bir tanı yöntemidir.
TEDAVİ
ÖÇB yırtığı sonrası tedavinin şekli ve zamanlamasında hala tam bir görüş birliği bulunmamaktadır. Tedavinin cerrahi mi, yoksa konservatif mi yapılması konusunda yaş gruplarına, yaralanma tiplerine göre kalıplaşmış öneriler verilemez. Her olgu yaşına, yaptığı spora, mesleğine, aktif yaşantısının olup olmamasına, bu yaralanmadan dolayı işinde ve yaptığı sporda değişiklik yapıp yapmama konusundaki tavrına göre değerlendirilir ve tedavisi ona göre planlanır. Akut ÖÇB yırtığı sonrası hemartroz ile gelen bir hastada ilk yaklaşım konservatif olmalıdır. İstirahat, soğuk uygulama, non steroid antienflamatuar (NSAİ) ilaçlar ve izometrik egzersizlerden oluşan program ile ilk birkaç hafta içersinde dizdeki hemartroz rezorbe olduktan ve ağrı azaldıktan sonra asıl tedaviye karar verilir.         Günümüzde ÖÇB yırtığı tedavisinde yaklaşım konservatif ve cerrahi olmak üzere iki ana başlık altında toplanmaktadır.  KONSERVATİF TEDAVİ         Konservatif tedavinin başlıca endikasyonunu, aktif spor yapmayan, günlük yaşamlarında fazla harekete gereksinim duymayan hastalar ile yaşam stilini ve aktivitesini dizinde ağrı, şişlik ve instabilite ataklarına izin vermeyecek şekilde yeniden düzenlemeyi kabul eden sporcular oluşturur. Bunun yanında diğer diz yapılarında da cerrahi girişim gerektiren bir patolojinin bulunmaması şarttır (34,35). Akut dönemde soğuk uygulama, kompressif bandaj ve bacağın yüksekte tutulması ağrı ve şişliği azaltır. Bu dönemde eklem hareket açıklığını korumaya yönelik egzersizler ile kuadriseps ve hemstring kaslarını güçlendirmek için izometrik egzersizlere başlanılmalıdır. Tam ağırlık verilmesinin sakıncalı olduğu durumlarda ambülasyon sırasında aksiller koltuk değnekleri veya kanadyen gibi yardımcı yürüme cihazlarından bir süre yararlanılabilir.          6-12 hafta süreyle kas güçlendirici egzersizlerde progresyon sağlanarak güçlenme artırılmalıdır. Travmayı takip eden dönemde endike olgularda birkaç hafta veya ay boyunca antero-posterior stabilizasyonu destekleyici fonksiyonel breyslerin kullanımı önerilebilir (36,37,38).Uzun dönemde konservatif tedavinin başarılı olması için hasta yaşam biçimde yapması gereken modifikasyonlar ve kaçınması gereken hareketler konusunda bilgilendirilmelidir. Orta yaş grubu içinde düşük aktivite seviyesinde cerrahi ve konservatif tedavinin karşılaştırmalı klinik çalışmaları birbirine yakın sonuçlar rapor edilmektedir (39).

CERRAHİ TEDAVİ
Aktif genç yetişkinlerde konservatif tedavinin başarısız sonuçları diğer yaş gruplarına oranla daha fazla olduğu için, bu yaş grubunda cerrahi tedavi seçimini daha ön plana çıkmaktadır (40,41).

EKSTRAARTİKÜLER GİRİŞİMLER
Kopmuş olan ÖÇB’a herhangi bir girişimde bulunmaksızın, iliotibial bant gibi ekstra artiküler yapılar ile diz eklemi stabilizasyonuna yönelik cerrahi girişimleri içerir. Günümüzde kullanılmamaktadır.
İNTRAARTİKÜLER GİRİŞİMLER
Tümüyle kaybolan ÖÇB yerine onunla aynı işlevi görecek yapıda benzer bir bağ oluşturmak amacıyla otojen dokular, allogreftler veya sentetik greftler kullanılabilir.Otojen Greftler ile yapılan ÖÇB rekonstrüksiyonu: Sık kullanılan otolog greftler arasında kemik-patellar tendon-kemik (KPK) grefti, ikiye veya üçe katlanmış hemstring grefti ve iliotibial bant sayılabilir. KPK greftinin ÖÇB’a göre elastisitesi daha az, fakat maksimum gücü % 120 kadardır. Sağlam tespit yapılabilmesi avantaj oluştururken, uzun süre devam edebilen ön diz ağrısı en belirgin dezavantajıdır. KPK grefti daha önceleri altın standart olarak kabul edilmişse de son yıllarda hemstring greftinin kullanımı belirgin derecede artmıştır. Hemstring greftinin daha az morbiditeye sebep olması, elastisitesinin ÖÇB’a daha yakın olması, elde edilme sırasında ekstansör mekanizmaya zarar verilmemesi ve buna bağlı olarak ön diz ağrısının daha az görülmesi avantajlarını oluştururken, kronik olgularda KPK greftine göre biraz daha fazla laksite görülmesi başlıca dezavantajıdır (42,43). Yüksek morbiditesi ve kozmetik olmayan insizyonu nedeniyle ilotibial bant günümüzde fazla kullanılmamaktadır.Ameliyat Tekniği: KPK greftinde patellar tendonun 1/3 orta kısmından tendon alınır, patellar ve tibial kemik birleşim noktalarından kemik grefti ile birlikte çıkarılır. Böylece iki ucu kemik ortada patellar tendondan oluşan greft hazırlanmış olur. Tuberositas tibiadan, AÇB’ın 7 mm anterioruna ve interkondiler çentiğin iz düşümünün orta noktasına uzanan tibial tünel, daha sonra femoral tünel açılır. Hazırlanmış olan greft kanallar içine yerleştirilir ve interferans vidaları yardımı ile fikse edilir. Ameliyat süresince artroskopik olarak greft kontrolü yapılır. Hemstring greft rekonstrüksiyonunda ise semitendinozus ve grasilis tendonları 2 veya 3 kat yapılarak  greft hazırlanır. KPK greftinden farklı olarak femoral tünel femur korteksine kadar devam eder. Daha sonra greft femur ve tibiaya fikse edilir. Sentetik Bağlar ve Allogreftlerle yapılan ÖÇB rekonstrüksiyonu: Otogreftlere göre morbitidenin daha düşük olması, ameliyat süresinin kısalması gibi avantajlarının yanısıra allogreftlerin hastalık bulaştırma riski, immünolojik reaksiyon potansiyeli ve uygun şekilde muhafaza edilmeleri gibi dezavantajları vardır. Sentetik bağların ise belirli bir süre sonra elastik ve plastik deformasyona uğramaları ve iyi tespit edilememeleri başlıca dezavantajlarını oluşturur.
ÖÇB TAMİRİ SONRASI KOMPLİKASYONLAR
Ameliyat sonrası erken ve geç olmak üzere ikiye ayrılır.ERKEN KOMPLİKASYONLARDerin ven trombozu: Ameliyatı uzun süren ve fazla manipülasyon yapılan hastalarda görülebilir. Görülme sıklığı %1 dir (22).Enfeksiyon: Cilt altında ve tibial tünel çevresinde nadiren görülebilir.
GEÇ KOMPLİKASYONLAR
Ön diz ağrısı: Her türlü ÖÇB tamiri sonrası görülebilir, ancak en sık KPK grefti ile tamir yapılan hastalarda ortaya çıkar (43,44). ÖÇB tamiri sonrası sıklığı KPK greftinde %19 ile %24 arasında tespit edilmiştir (45). Ekstansör mekanizmanın bozulması ve patellar tendinitin bu ağrıdan sorumlu olduğu düşünülmektedir. Hemstring grefti kullanımı ile ön diz ağrısı oluşma riski %50 azalır. İnfrapatellar kontraktür sendromu: Genellikle KPK grefti kullanılan ve ameliyat sonrası breys ile fleksiyonda dizleri sabitlenen olgularda ortaya çıkar. Paulos ÖÇB tamiri yapılan hastalarının %16’sında ameliyat olan diz patellar tendonunda kısalma tesbit etmiştir (22,46). ÖÇB tamiri sonrası infrapatellar tendonda ağrı ve EHA’ında kısıtlılık ile kendisini gösterir. Patellar mobilizasyon egzersizleri, kısa sürede tam fleksiyon EHA’na ulaşılması bu komplikasyonu önlemektedir.Siklops lezyonu: Ameliyatla konulmuş olan yeni ligamentin ön kısmında oluşan dizin ekstansiyonuna mekanik bir blok oluşturan fibröz doku proliferasyonudur. Artroskopik eksizyonu ile ekstansiyon tekrar kazanılabilir.Artrofibrozis: ÖÇB tamiri sonrası en sık ortaya çıkan komplikasyondur. Görülme oranı literatürde %2-35 arasındadır (45). İzometrik olmayan greft yerleşimi, interkondiler çentiğin yeteri kadar genişletilmemesi, rehabilitasyon sürecinde tam ekstansiyonun sağlanamaması ve siklops lezyonu sonucu ortaya çıkar. Fleksiyon kısıtlılığı veya fleksiyon kontraktürü şeklinde kendini gösterir. Tekrarlayan efüzyon: Erken dönemde beklenen bir komplikasyondur. Kalıcı efüzyonlar ÖÇB tamiri yapılan hastaların yaklaşık %12’sinde görülür. Diz ekleminde efüzyonun varlığı kuadriseps kasında nöromusküler inhibisyona ve bunun sonucunda atrofiye neden olur. ÖÇB tamiri sonrası efüzyonun azaltılması kuadriseps atrofisini engellemek açısından önem taşır. Kuadriseps atrofisi: Sık görülen komplikasyonlardan birisidir. Propriosepsiyonun kaybolması, efüzyon, diğer komplikasyonlar nedeniyle dizin tam EHA’nın sağlanamaması, ameliyat sonrası inmobilizasyon en sık nedenidir. Rehabilitasyona erken başlanılması, efüzyon gibi komplikasyonların tedavisi, kuadriseps kasının elektrisel stimulasyonu atrofiyi azaltabilir.
REHABİLİTASYON
ÖÇB yırtıklarının cerrahi tamiri sonrasında fonksiyonel son durumu etkileyen en önemli unsurların başında iyi bir rehabilitasyon programı ile desteklenmesi gelmektedir. Rehabilitasyon süreci sırasında bir yandan tamir edilmiş ÖÇB’ın ek travmalara maruz kalmayacak şekilde iyileşmesi için korunması gerekirken, diğer yandan erken hareket ile immobilizasyonun olumsuz etkileri önlenmeye veya giderilmeye çalışılmalıdır.  ÖÇB tamiri sonrası rehabilitasyon prensipleri ile ilgili ilk görüşler 1980’li yılların başında Paulos ve arkadaşları tarafından ortaya atılmıştır (47). Bu dönemdeki rehabilitasyon programları tamir edilmiş bağı korumak amacıyla dizin birkaç hafta bir breys ile ortalama 30º fleksiyonda sabitlenmesi ve ekstansiyonun son derecelerindeki aktif kuadriseps kasılmasından kaçınılması üzerine odaklanmıştır (47,48,49). 70 derecenin altında fleksiyon açısında yapılan aktif kuadriseps kasılması ile anterior tibial translasyonun ortaya çıktığını ve ÖÇB üzerine gelen gerilim güçlerinin arttığı bildirilmiştir. Bu nedenle ilk çalışmalarda erken rehabilitasyon programı sırasında, anterior tibial translasyonel güçlerin azaltılması gerektiği öne sürülmüştür (50,51). Bu tip konservatif ÖÇB rehabilitasyon programlarının ortak özellikleri, dizin 30-60 derece fleksiyonda bir breys ile sabitlenmesi, 6 hafta süre ile opere ekstremite üzerine yük verilmemesi, 7. haftadan itibaren minimal ağırlıkla basılmaya başlanıp tam basmaya 16 haftada izin verilmesidir. Kas güçlendirici egzersizler ise kuadriseps ve hemstring kaslarına yönelik açık kinetik zincir egzersizlerinden oluşmaktadır. Bu tipteki rehabilitasyon programlarına göre aktiviteye dönüş 12 ay sonra mümkün olabilmektedir (Tablo 1) (52). Bu rehabilitasyon programlarından sonra değişik oranlarda artrofibrozise sekonder EHA’da kısıtlılık ve ileri dönemde kontraktür, kuadriseps zayıflığı, ekstansör mekanizmada bozukluk, kronik efüzyon, ön diz ağrısı gibi komplikasyonların ortaya çıkması üzerine 1980li yılların sonlarından itibaren hızlandırılmış rehabilitasyon programları gündeme gelmeye başlamıştır (53,54). Hızlandırılmış rehabilitasyon protokollerinin öncülüğünü yapan Shelbourne ve Nitz 1990 yılında KPK grefti kullanılarak yapılan ÖÇB tamirli hastalarda hızlı ve agresif bir rehabilitasyon programı geliştirmiştir (53,55). Yeni rehabilitasyon programı daha önceki programlarda ortaya çıkan komplikasyonlar dikkate alınarak oluşturulmuştur. Hızlandırılmış rehabilitasyon programı adı da verilen bu programın başlıca komponentleri, erken hareket, tam pasif ekstansiyon, kapalı kinetik zincir (KKZ) egzersizleriyle erken kas güçlendirmesi, erken ağırlık verme ve fonksiyonel egzersizlerden oluşmaktadır (Tablo 2) (52). Hızlandırılmış rehabilitasyon programı ile konservatif ve yavaş programlara kıyasla 3, 6, 12. aylarda kas kuvvetinde ve eklem hareket açıklığında daha büyük artış ve artrometrik testlerde daha fazla stabilizasyon sağlanmış, eklem sertliği komplikasyonu ise daha az oranda görülmüştür (55).ÖÇB tamirinde kullanılan greft tipi rehabilitasyon programını belirlemektedir. Ameliyat sonrası her iki greft tipinde de breys kullanılır. ÖÇB rehabilitasyonunda koruyucu breysin açısı göreceli olarak artırılır. Breys açısını artılmasında KPK greftleri daha iyi fikse edildiği için pasif 0-90, aktif 40-90 dereceler arası güvenlidir. Hemstring greftinde ise pasif 0-70, aktif 30-60 dereceler arası güvenlidir. Ameliyat olan dize ağırlık vermede hemsting greftinde KPK greftine göre daha temkinli davranılmalıdır. KPK greftiyle yapılan ÖÇB tamirinde ekstansör mekanizmada hasar olduğu için ön diz ağrısı gelişme ihtimali fazladır. Bunun için post op günlerde kuadriseps izometrik egzersizleri ve düz bacak kaldırma egzersizlerine başlanmalı, izotonik egzersizlerden ise kaçınılmalıdır. Hemstring greftiyle ÖÇB tamirinde diz ekstansör mekanizması sağlamdır ve ön diz ağrısı daha az görülür. Ancak aktif diz fleksiyonu daha geç gerçekleştiği için dizin tam fleksiyon EHA’na KPK greftine göre biraz daha geç ulaşılır (56). Tablo 1. Konservatif  ÖÇB Rehabilitasyon Protokolü (52)
Postoperatif: (0-6 gün)
Ø  Breys kullanımı: 15-75o arası (ort.30o) fleksiyon açısında sabitlenmiş olarak kullanılır.Ø  Sürekli pasif hareket (SPH): 15-75o arasıØ  Koltuk değneği kullanımı: Diz 15ode kilitli olarak ağırlık vermeden  yere dokunarak koltuk değnekleriyle yürütülür.Ø  Egzersiz: Düz bacak kaldırma, 30o fleksiyonda kuadriseps setting, ayak bileği dorsifleksiyon ve plantar fleksiyonu, elektrik stimülasyonu ile ko-kontraksiyon, patellar mobilizasyon egzersizleri yaptırılır.
Faz 1: (7. gün-4. hafta)
Ø  Breys kullanımı: Breys açısı kademeli olarak tam ekstansiyon ve fleksiyon yapabilecek şekilde açılır.Ø  EHA: 4. haftaya kadar göreceli olarak tam EHA kazanılır.Ø  Koltuk değneği kullanımı: 4. haftaya kadar 10º fleksiyonda kilitli breysle yürümeye izin verilir. Ø  Egzersiz: Düz bacak kaldırma, kuadriseps setting, ayak bileği dorsifleksiyon ve plantar fleksiyonu, aktif diz fleksiyonu, ergometrik bisiklet egzersizleri yaptırılır.
Konservatif ÖÇB Rehabilitasyon Protokolü (Devamı)
Faz 2: (4. hafta- 8. hafta)
Ø  Breys kullanımı: 6. haftaya kadar ev dışında ve uykuda  kullanılır, 8. haftadan sonra tamamen bırakılır.Ø  EHA: Tam EHA kazanılmaya çalışılır.Ø  Egzersiz: Faz 1 egzersizlerine devam edilir. Bilateral 90º-45ºfleksiyonda açık veya kapalı kinetik zincir egzersizleri, 8. haftada yüzme önerilir.
Faz 3: (8. hafta-24. hafta)
Ø  Breys kullanımı: Egzersiz yaparken dizi destekleyen kilitsiz breys kullanımı önerilir.Ø  EHA: Tamdır ve korunmaya çalışılır.Ø  Egzersiz: Ameliyat olan dize ağırlık aktarılması, günlük yaşam aktiviteleri, tek taraflı kapalı kinetik zincir egzersizlerine başlama, 20. haftada hafif koşuya izin verilir.
Faz 4: (6. ay-9. ay)
Ø  Egzersiz: Güçlendirme, dayanıklılık ve denge egzersizleri verilir.Ø  6. ayda izokinetik test yaptırılır.
Faz 5: (9. aydan sonra) Aktiviteye dönüş
Ø  Egzersizlere devam edilir.Ø  9-12. aylar tam aktiviteye dönüş sağlanır.

Tablo 2. Hızlandırılmış ÖÇB Rehabilitasyon Protokolü (52)
Postoperatif: (0-6. gün)
Ø  Breys kullanımı: Yürüme esnasında 0ºde kilitli, egzersiz yaparken 0-90º arası açık tutulur.Ø  EHA: 0-90º arası sürekli pasif hareket, patellar mobilizasyon, tam ekstansiyon sağlanır.Ø  Koltuk değneği kullanımı: Tolere edebildiği kadar diz tam ekstansiyonda ağırlık verilir.Ø  Egzersiz: Ayak bileği aktif dorsifleksiyon ve plantar fleksiyonu, elektrik stimülasyonu uygulanır.Ø  Buz uygulaması yapılır ve bacağı yüksekte tutulur.
Faz 1: (7. gün ile 5 hafta arası)
Ø  Breys kullanımı: 2. haftadan sonra breys bırakılır. Sadece 6. hafta sonuna kadar gece yatarken 0 derecede kilitli kullanılır.Ø  EHA: Tam ekstansiyonun korunması, 5. hafta sonunda 120º fleksiyona ulaşılmalıdır. Ø  Koltuk değneği kullanımı: 2 hafta içinde koltuk değneği bırakılır. 2 hafta sonunda tam vücut ağırlığının verilmesi sağlanır.Ø  Egzersizler: Ø  Fleksiyon EHA egzersizleri: Pron pozisyonda dizin aktif fleksiyona getirilmesi daha sonra ÖÇB’a yük binmemesi için pasif olarak ekstansiyona getirilmesi sağlanır. Fleksiyon kısıtlığı varsa germe egzersizleri yaptırılır.Ø  Ekstansiyon EHA egzersizleri: Kısıtlılık varsa pron pozisyonda diz pasif germe egzersizi önerilir.
Hızlandırılmış ÖÇB Rehabilitasyon Protokolü (Faz 2’nin devamı)
Ø  İzometrik egzersizler: Kuadriseps izometrik egzersizine devam edilir.Ø  KKZ egzersizleri: Duvarda topuk kaydırma, yerde topuk kaydırma, hafif çömelme, sabit bisiklet, dağ tırmanma cihazı  (stepper) ile yaptırılır.
Faz 2: (5. hafta– 10. hafta )
Ø  Breys kullanımı: 6. haftadan itibaren breys gündüz ve gece bıraktırılır.Ø  EHA: Diz fleksiyon derecesi en az 130º olmalıdır.Ø  Egzersiz: Faz 1 egzersizlerine devam. Ameliyat olan bacağa yönelik kapalı kinetik zincir egzersizleri,  izotonik egzersizler yaptırılır.Ø  İzokinetik test: 6. haftada yapılır
Faz 3: (10. hafta- 20. hafta)
Ø  EHA: Tamdır, devam ettirilir.Ø  Egzersiz: İzotonik egzersizler, koşu programına başlanır.
Faz 4: (5. ay- 6. ay) Aktivitelere geri dönüş
Ø  Sporcu hastalar izokinetik, stabilite, fonksiyonel testler yeterliyse müsabakalara katılabilir.
Faz 5: (6. aydan sonrası)
Ø  Egzersizlerin devam etmesi

ÖÇB TAMİRİ SONRASI KAS İNHİBİSYONU VE ATROFİ
ÖÇB ameliyatı esnasında eklem içi ve eklem çevresi yumuşak dokularda oluşan travma, nosiseptörleri uyararak akut ağrıya neden olur. Bir süre sonra ameliyat bölgesinde başlayan yangısal reaksiyon, bu bölgede ödem, şişlik, kızarıklık ve ağrının şiddetlenmesine yol açar. Bu ağrılı uyaranlar kaslarda spazm oluşturan fleksör refleksleri başlatır. Oluşan spazm, aktif hareketleri zorlaştırarak ağrı, kas spazmı ve hareketsizlikten oluşan bir kısırdöngü ortaya çıkarır. Bu kısırdöngü nedeniyle diz çevresi kaslarda kullanmamaya bağlı zayıflama ve atrofi gelişir.Öte yandan ÖÇB ameliyatı sonrası diz ekleminde gelişen efüzyon eklem içi basıncında artma ile sonuçlanır. Artan eklem içi basınç, hem ağrı oluşturarak hem de medulla spinalise ilettiği yoğun sinir deşarjlarıyla diz çevresi kaslarda refleks bir inhibisyon ile ortaya çıkan zayıflık ve atrofi oluşturur. Kuadriseps kas atrofisinin bir diğer önemli nedeni ise immobilizasyondur. ÖÇB tamirinde konulan greftin erken dönemde korunması amacıyla breys kullanılarak dizin immobilizasyonu sağlanır. Kas atrofisini önlenmesi bunu oluşturan sebeplerin ortadan kaldırılmasıyla mümkün olur. Öncelikle ameliyat sonrası gelişmiş olan ağrını azaltılması gerekir. Ağrı azaltılmasıyla, ağrı-kas spazmı kısır döngüsü kırılmış olur. Bu amaçla nonsteroid anti-enflamatuar (NSAİ) ilaçlar, non narkotik analjezikler, soğuk uygulama, Transkütan elektriksel sinir stimülasyon (TENS) gibi anajezik elektriksel stimülasyonlar sıklıkla kullanılır. Kas güçlendirici ezersizlere mümkün olduğunca erken dönemde başlanması gerekir. Özellikle ameliyat sonrası izometrik egzersizlerin önemi büyüktür. İyileşmenin ilerleyen evrelerinde diğer güçlendirici egzersizleri de uygulamak gerekir. Ameliyat sonrası kaslarda atrofi ve zayıflığı azaltmak amacıyla egzersiz yanısıra bu kaslarda kas kontraksiyonu oluşturan nöromusküler elektrik stimülasyonu (NMES) veya yüksek voltaj galvanik stimulasyon  (YVGS) gibi elektroterapi yöntemleri kullanılabilir. İleri dönemlerde daha etkili kuadriseps kas kontraksiyonu için EMG biyofeedback gibi alternatif rehabilitasyon yöntemlerinden ek yarar sağlanabilir (56). NÖROMUSKÜLER ELEKTRİK STİMÜLASYONU (NMES)Herhangi bir nedenden dolayı yeterli aktif kontraksiyon  yapamayan kaslarda kontraksiyon oluşturmak veya kas eğitimi sağlamak amacıyla periferik sinir sistemi sağlam olan kasların elektrik akımıyla  periferik sinirleri veya doğrudan doğruya kas lifleri aracılığı ile uyarılmasına denir. NMES uzun yıllardan beri denervasyon veya kullanılmamaya bağlı atrofinin önlenmesinde, ağrı nedeniyle inhibe olan kas kontraksiyonlarını kolaylaştırmada, kas spazmı ve spastisiteyi azaltmada kullanılan alçak frekanslı bir  elektroterapi yöntemidir (11). Bu stimülatörler monofazik, asimetrik bifazik veya simetrik bifazik formda alternatif akım üretirler. NMES’ın frekansı 1-2000 Hz arasında değişkenlik göstermekle birlikte, en sık kullanılan frekans 10-30 Hz’dir. Akım geçiş süresi ise genellikle 50 ile 500 msn’dir.1-10 Hz arası stimülasyonlarda, her uyarımda kasta tek bir kontraksiyon oluşur ve ardından gevşeme görülür. Eğer uyarımlar arasındaki süre çok kısaltılır yani frekans artırılırsa kas gevşemeye fırsat bulamayacağı için kasılı kalarak tetanik kontraksiyon oluşturur. Tetanik kontraksiyonların dezavantajı kas yorgunluğunun daha çabuk oluşmasıdır. Kas güçlendirme amacıyla kullanılan NMES’un zamanla kasta meydana getirdiği yorgunluğunu azaltmak amacıyla  NMES cihazına açılma ve kapanma özelliği (on-off modu) eklenmiştir. Bu açılma ve kapanma süreleri ayarlanabilir, bu sayede kasa istenilen süre kadar kontraksiyon ve dinlenme sağlanmış olur.ÖÇB cerrahisi geçiren hastalarda gelişen kuadriseps atrofisinin önlenmesi veya azaltılmasında NMES kullanılabilir (7,57,58,59). Majör diz yaralanması sonrası kas atrofisi ve disfonksiyonu olan hastalarda kas kütlesini yeniden kazanmak, torku arttırmak, kas enzimlerini normale döndürmek için NMES’un tek başına ya da izometrik egzersizle kombine kullanımı yararlı gözükmektedir. DENERVE KASTA NMES ENDİKASYONLARI
Kasta atrofi gelişmesini geciktirmek
Kasta dolaşım ve beslenmeyi artırmak
Dokularda intrafasiküler ve interfasiküler aglütinasyonu azaltmak.

İNERVE KASTA NMES ENDİKASYONLARI
Kas spazmını azaltmak
Kullanmamaya bağlı kas atrofisini önlemek
Kasın tekrar eğitimini sağlamak
Spastisiteyi azaltmak
Post op dönemde baldır kaslarında flebotrombozu önlemek.
NMES  KONTRENDİKASYONLARI·      Hamilelik·      Nöbet geçirenler·      Kalp pili kullanan hastalar·      Aritmi hikayesi olan kalp hastaları·      Uygulama yapılacak deri bölgesinde açık yara bulunması·      Duyu kaybının olduğu bölgeler.  YÜKSEK VOLTAJ GALVANİK STİMÜLASYON (YVGS)YVGS yumuşak doku yaralanmaları, akut ağrı, periferik ödem ve kullanılmamaya bağlı kas atrofilerinde kullanılan alçak frekanslı bir elektroterapi yöntemidir. İlk YVGS uygulaması 1945’de Haislip tarafından geliştirilmiş, 1974’de Lehmann tarafından kullanımı yaygınlaştırılmıştır. Dalga şeklinin özelliği ve klinik kullanım alanlarının genişliği nedeniyle ayrı bir elektroterapi yöntemi olarak kabul edilir.
Genel Özellikler
Yüksek voltaj galvanik stimülatör sabit süreli, çift tepeli monofazik dalga veren bir ünittir. Akım geçiş süresi 5-75 msaniye arasında olup,  çift pik total uzunluğu 200 msn kadar uzayabilir. Terapötik voltaj 100 voltun üzerindedir ve 500 volta kadar artırılabilir. Frekans saniyede 1-120 (pps) aralığında değiştirilebilir (60). Cihazın  özelliklerine bağlı olarak akım geçiş ve kapanması (on-off modu) sabit olabilir veya bağımsız kontrol edilebilir. YVGS’un geleneksel NMES’dan farkı, çift pikli akım geçiş süresinin çok kısa olması ve akım şiddetinin 500 volta kadar çıkabilmesi nedeniyle uygulama bölgesinde herhangi bir ağrı ve rahatsızlık hissi oluşturmadan derin dokuların etkili bir biçimde uyarılabilmesidir. YVGS elektrodlar altında kimyasal veya termal değişikliklere neden olmaz. YVGS’un akım geçiş süresi çok kısa olduğundan denerve kas stimüle edilemez. Ancak bu sayede duysal lifler de daha az uyarıldığından hastada ağrı yakınması da daha az gözlenir. NMES’un bütün tipleri uyarılan kasta kan akımı dinamiğini etkilemediği halde, YVGS’un kasa giden kan akımını artırdığı gözlenmiştir (11).
Uygulama şekilleri
Sürekli, ardışık (resiprokal) ve yavaş yükselen (surge) olmak üzere üç şekilde uygulanabilir. Sürekli akım uygulama şeklinde tedavi süresince monofazik akımlar hep aynı elektrottan geçer. Ardışık akım uygulamasında aktif elektrotla referans elektrotu belirli sürelerle yer değiştirir. Torasik ve lomber paraspinal kaslar gibi geniş kas gruplarının stimülasyonunda ardışık akım kullanılır. Yavaş yükselen akımda ise her dalga boyunun amplitüdü giderek artar ve belirlenmiş bir maksimuma ulaşır. Bu akım biçiminin avantajları, uyarı amplitüdünün hastayı şaşırtmaması ve amplitüdün yavaşça arttırılarak kasta germe refleksi oluşmasının önlenmesidir. Nörolojik vakalarda elektrik stimulasyon yapılmak istendiğinde bu yöntem uygulanılmalıdır.
Klinik Uygulamalar
1.    Yara iyileşmesi2.    Ödem ve stazın azaltılması Elektriksel uyarı, kasın pompalama işlevini sağlayarak ödemli alandan sıvı göçünü artırır. Negatif polarite negatif yüklü kan proteinlerini ve hücrelerini iterek sıvı göçünü sağlar. Klinikte bu etkiden kas yaralanmalarında, özellikle el yaralanmalarında ve cerrahi sonrası dönemde yararlanılır (60). 3.    Akut ve post operatif ağrının azaltılmasıTENS’a yanıt veren bir çok durumda YVGS kullanılabilir. Bunlar arasında myofasyal ağrıda tetik noktalar, temporomandibuler eklem disfonksiyonları, cerrahi sonrası insizyonel ağrılar, fantom ağrısı ve artraljiler sayılabilir. 4.    Kullanılmamaya bağlı kas atrofisinin azaltılmasıKullanımda dikkat edilmesi gereken özellikler akım frekansı ve on-off siklusudur. Elektrik uyarımın frekansı arttıkça tek tek kas liflerindeki kasılmalar birleşir ve giderek artan frekanslarda tam tetani görülür. Bir çok kasta tetanik kontraksiyon için ideal stimülasyon frekansı 20-30 Hz’dir. Yüksek frekansta kas yorgunluğu daha çabuk gelişir. Bunu önlemek için frekansı düşürmenin yanı sıra on-off siklusunu da kullanmak gerekir. En etkin on-off oranı 1-3’tür. Bir diğer deyişle 1 birim akım geçişi için 3 birim istirahat verilmelidir. Dizin ağrılı durumlarında kuadriseps femoris kasında gelişen inhibisyon, aktif egzersiz ve YVGS ile önlenebilir (11). 5.    Kas spazmının azaltılması
YVGS KONTRENDİKASYONLARI
·      Dolaşım bozuklukları·      Karotid sinir üzerinde uygulama·      Kalp üzerinde uygulama ·      Kalp pili kullanan hastalar ·      Hamilelik ·      Nöbet geçirenlerde uygulama yapılmamalıdır.
GEREÇ VE YÖNTEM
Bu çalışma, Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Komitesi tarafından onaylandıktan sonra Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı’nda ve diğer eğitim hastanelerinde ÖÇB rüptürü nedeniyle KPK veya hemstring greftiyle artroskopik olarak ÖÇB tamiri yapılan ve Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi  Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı’na Temmuz 2000- Aralık 2000 tarihleri arasında rehabilitasyon amacıyla refere edilen 21 hasta ile gerçekleştirilmiştir.  Çalışmaya alınma kriteri15-65 yaş arası ÖÇB yırtığı sonrası KPK veya Hemstring grefti ile tamir edilmiş erkek ve kadın hastalar.
Çalışmaya alınmama kriterleri
·      Kalp pili takılmış olması
Operasyon bölgesinde aktif enfeksiyonun varlığı
·      Hamilelik·      Daha önceden veya operasyon esnasında kas veya sinir yaralanması geçirilmiş olması.            Yukarıdaki kriterlere uyan hastalar postop ilk hafta içinde konsülte edildi. Ayrıntılı hikayesi alındıktan sonra fizik muayeneleri yapıldı. Her hastaya çalışmanın başlangıcında çalışmayla ilgili hasta bilgilendirme formu okutuldu ve imzalı onayı alındı. Gerekli takip formları doldurularak rehabilitasyona başlanıldı.    REHABİLİTASYON PROGRAMI            Çalışma hastalarının hepsine kliniğimizde şimdiye kadar rutin olarak uygulanan modifiye akselere rehabilitasyon programı olarak adlandırılan ÖÇB rehabilitasyon programı uygulandı. Rehabilitasyon Marmara Üniversitesi Hastanesi’nde Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Ünitesinde gerçekleştirildi. Rehabilitasyon programı aşağıda sıralanan komponentleri içermekte idi.  1) İMMOBİLİZASYONYeni operasyon ile konulmuş olan greftin olumsuz bir kuvvete maruz kalmaması için opere olan diz ayarlanabilir diz breysiyle immobilize edildi. Diz post op dönemde egzersiz dışı zamanlarda 0º ekstansiyonda kilitli olarak tutuldu. Rehabilitasyon programının 2. haftasından itibaren hastalar basmaya başladığı için breysin ayarlanabilir açısı 30ºden başlanarak göreceli olarak artırıldı. Genellikle 4-5. haftada gündüz breys kullanımı sonlandırıldı. Fakat, 6 hafta boyunca geceleri uyurken breys 0ºde kilitli tuttuldu. 6. hafta sonunda ek bir sorun yoksa breys kullanımı sonlandırıldı. 2) EHA EGZERSİZLERİ             Kısıtlanmış olan diz fleksiyon EHA’nı tekrar kazanmak için duvardan topuk kaydırma, yerde topuk kaydırma gibi kapalı kinetik zincir egzersizlerine post op 3. günde, aktif ve self asistif fleksiyon EHA egzersizlerine post op 10. günde günde 4’er kez 10 tekrarlı başlanıldı. Patellar kemiğin mobilizasyon egzersizlerine, post op 3. günden itibaren hem dikey hem de parelel planlarda yapılması sağlandı.  3) SÜREKLİ PASİF HAREKETSürekli Pasif Hareket (SPH), post op dönemde immobilizasyonun oluşturduğu etkilerin giderilmesinde kullanılan bir tedavi modalitesidir. Hastalarımız post op 3. günden itibaren günde 1 kez 0-45º fleksiyon gibi düşük açı derecelerinden başlanmak üzere 60 dakika süreyle çalıştırıldı. İlerleyen dönemlerde SPH açısı göreceli olarak 110 dereceye kadar yükseltildi. SPH uygulaması hastanın aktif diz fleksiyonunun 110 dereceyi geçmesiyle sonlandırıldı.  4) GÜÇLENDİRİCİ EGZERSİZ PROGRAMI            Kuadriseps ve adduktor kaslar için diz 0º ekstansiyonda izometrik egzersizler, post op 2. günden itibaren günde 4 kez 10 tekrarlı olacak şekilde başlanıldı. Post op 5. günden itibaren günde 4 kez 10 tekrarlı breysli olarak düz bacak kaldırma egzersizlerine başlanıldı. Post op 14. günden sonra düz bacak kaldırma egzersizi fleksiyon, ekstansiyon, abduksüyonda breyssiz olarak günde 4 kez 15 tekrarlı yaptırıldı. Mini çömelme kapalı kinetik egzersizi post op 10. günden sonra günde 4 kez 10 tekrarlı başlanıldı. Rehabilitasyon programının ilk 5 haftasında, son 45 derecelik aktif ekstansiyona izin verilmedi. Hemstring kaslarını güçlendirici izotonik egzersizler grefte bir yük bindirmediği için ameliyat sonrası 2. haftadan itibaren günde 3 kez 10 tekrarlı yaptırıldı. Sabit bisiklet, stepper cihazı ile 4. haftadan itibaren günde 1 kez 30’ar dakika kapalı kinetik zincir egzersizleri yaptırıldı. 4. haftadan itibaren thera-band ile kalça çevresi ve hamstring kaslarını güçlendirmeye yönelik günde 3 kez 10 tekrarlı izotonik egzersizler yaptırıldı. 4. haftadan itibaren denge tahtasında günde 1 kez denge egzersiz çalışması yaptırıldı (Tablo 3). Tablo 3.ÖÇB Rehabilitasyonu Egzersiz Protokolü

Günler

Haftalar

2
4
10
2
3
4
5
6
7
8
10
12
Kuadriseps addüktör izometrik
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Patellar mobilizasyon
+
+
+
+
+
+
+
+

Duvardan topuk kaydırma
_
+
+
+
+
+
+
+

Yerde topuk kaydırma
_
+
+
+
+

Ekstansiyon germe
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Fleksiyon germe
_
_
_
_
_
_
+
+
+
+
+
+
Düz bacak kaldırma
_
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Aktif ve self asistif fleksiyon
_
_
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Mini çömelme
_
_
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Hemstring izotonik
_
_
_
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Sabit bisiklet
_
_
_
_
+
+
+
+
+
+
+
+
Stepper
_
_
_
_
+
+
+
+
+
+
+
+
Thera-bant egzersizleri
_
_
_
_
+
+
+
+
+
+
+
+
Denge tahtası
_
_
_
_
_
_
+
+
+
+
+
+
SPH
_
+
+
+
+
+

5) MOBİLİZASYONPost op 2. günden itibaren çift koltuk değneği ile breys 0º kilitli olarak mobilizasyon sağlandı. 2. haftada opere bacağına vücut ağırlığının %10-20 ağırlıkla bastırıldı. Takip eden haftalarda bu oran %30, 40, 50’ye çıkarılarak 4-5. haftada tam ağırlıkla basmaya izin verildi. Ortalama 5. haftada koltuk değnekleri bırakılarak yardımcı cihazsız yürüme sağlandı.6) GERME EGZERSİZLERİEkstansiyon limitasyonunun gelişmemesi için pasif germe egzersizleri post op. 3. günden itibaren uygulandı. Fleksiyonun tam EHA’na ulaşması için 4. haftadan sonra fleksiyon germe egzersizleri uyguladı. Lüzum halinde Proprioseptif nöromuskuler fasilitasyon (PNF) teknikleriyle manuel germe yapıldı. 7) SOĞUK UYGULAMA VE YÜKSEKTE TUTMA            Isı artımı ve efüzyon varlığına göre soğuk uygulama sıklığı ve süresi ayarlandı. Ameliyat olan bacağın istirahat esnasında kalp seviyesinin üstünde yüksekte tutulması kan dolaşımını artırması nedeniyle tavsiye edildi.8) ANALJEZİK İLAÇ KULLANIMI             Isı artımı, efüzyon ve ameliyat sonrası ağrıların azaltılması amacıyla rehabilitasyon esnasında lüzum halinde NSAİ ilaçlar ve basit analjezikler önerildi.
YÖNTEM
Çalışma kriterlerimize uyan 21 hasta rehabilitasyon programına alındı. Rehabilitasyon programına alınan hastalara haftada 5 gün, günde 1 seans olmak üzere toplam 6 hafta rehabilitasyon programı uygulandı. Rehabilitasyonu takiben 6 hafta süreyle haftada bir gün ayaktan kontrolleri yapılmak suretiyle takip edildi. Rehabilitasyon programına alınan hastalar randomizasyon yöntemiyle 7’şer kişilik üç gruba ayrıldı. Birinci gruba standart modifiye akselere rehabilitasyon programı uygulamasına ek olarak kuadriseps kasına YVGS uygulaması, ikinci gruba modifiye akselere rehabilitasyon programına ek olarak kuadriseps kasına NMES uygulaması, Üçüncü gruba kuadriseps kasına herhangi bir elektrik stümulasyonu uygulanmayarak sadece rutin rehabilitasyon programı uygulaması yapıldı.
UYGULAMA TEKNİĞİ         YVGS grubunda elektrik stimülasyonu için Mettler Electronics Sonicator Plus (Model ME900, USA) marka HVGS cihazı kullanıldı. Uygulama parametreleri frekansı 1 pps, 6 sn on 3 sn off modunda, stimülasyon süresi 20 dakika olacak şekilde belirlendi. Elektrik stimülasyonunda kullanılan 6×7 cm boyutunda 2 adet aktif ve 10×10 cm boyutunda 1 adet pasif elektrodun dış kısmında kaplı olan sünger kılıf suyla ıslatılıp hafifçe sıkılarak metal elektrottan deriye elektrik akımının geçirgenliğini sağlandı. Daha sonra iki aktif elektrottan birisi ameliyat olan bacakta vastus medialis kasının motor noktasına diğer elektrotu aynı bacak rektus femoris kasının motor noktasına, pasif elektrot ise sağlam bacağın kas kontraksiyonu gözlenmeyen dizin yan kısmına yerleştirilerek, elektrotlar elastik bandaj ile tesbit edildi. Hastaya elektriksel stimülasyonun etkileri ve oluşturacağı kas kasılmaları yönünde bilgilendirildi. Akım şiddeti hastanın tolere edebildiği intensiteye kadar artırılıp, bu seviyeden uygulandı (Resim 1).         NMES uygulanılan ikinci grupta elektrik stimülasyonu için taşınabilir Medtrim marka NMES cihazı kullanıldı. NMES 5 Hz frekansında, 10 sn on 5 sn of  modunda, akım şiddeti hastanın tolere edebildiği intensitede olacak şekilde ayarlayıp 20 dakikalık süreyle uygulandı (Resim 2) (Tablo 4). 4×3 cm boyutunda 4 adet karbon fiber elektrot kullanıldı. Bu hastalar da elektrik stimülasyonunun yol açabileceği duyumlar konusunda bilgilendirildi. Tablo 4. YVGS ve NMES Uygulamalarının Parametreleri

YVGS
NMES
Tedavi süresi
20 dakika
20 dakika
Vuru frekansı
1 Hz
5 Hz
Akım yükselme süresi
2 sn
3sn
On-of periyodu
6sn/3sn
10sn/5sn
Akım şiddeti
Tolere edebildiği kadar
Tolere edebildiği kadar
Dalganın şekli
Çift tepeli monofazik
Asimetrik bifazik

DEĞERLENDİRME PARAMETRELERİ
Lysholm skoru: Hastanın aktivite seviyesini ve dizi fonksiyonel açıdan değerlendiren 8 soru içeren ve toplam 100 puan üstünden puanlayan bir değerlendirme skalasıdır. Bu skorlama ile rehabilitasyon başlangıcında, 6. ve 12. haftada değerlendirilme uygulandı (Ekler 1) (71).
Diz fleksiyon ve ekstansiyon EHA’nın aktif ve pasif ölçülmesi:  Rehabilitasyon süresince haftalık kontrollerle fleksiyon EHA için Pron pozisyonda, ekstansiyon EHA için supin pozisyonunda goniometre kullanılarak aktif ve pasif ölçümler yapıldı.Görsel Analog Skala (GAS) ile ağrı değerlendirmesi: GAS’da rehabilitasyon süresince haftalık kontrollerle düz beyaz bir kağıt üzerine horizontal düzlemde çizilmiş 10 cmlik bir çizgi olup sol ucunda “ağrı yok” diğer ucunda ise “hayatta karşılaştığınız en şiddetli ağrı düzeyi” ibareleri yer almaktadır (Ekler 2). Hastalara skalanın sol ucunun ağrısız, sağ ucunun ise giderek artan ağrıyı ifade ettiği anlatıldıktan sonra skalayı işaretlerken hayatta karşılaştıkları en şiddetli ağrıyı düşünmeleri ve hissettikleri ağrıyı bununla kıyaslamaları istenmiştir. Mezüra ile diz ortası ve diz üstü çevre ölçümleri:
Her iki bacakta patella ortası, patella ortasının 15 ve 20 cm üzeri ile 15 cm altı mezüra ile rehabilitasyon süresince haftada bir çevre ölçümleri yapıldı. Rehabilitasyon başlangıcı, 6. ve 12. haftalarda ölçüm tekrarlandı.
Hastanın genel değerlendirmesi: Haftalık olarak hastalar kendilerini  subjektif olarak rehabilitasyon süresince basmaklı bir şekilde değerlendirildi (Ekler 3).Hekimin genel değerlendirmesi: Haftalık olarak hastanın objektif olarak hekim tarafından rehabilitasyon süresince basamaklı bir şekilde değerlendirildi (Ekler 4).  Yardımsız basma zamanı: Yürümek için hiç bir ek yardımcı cihaza gereksinim duymaksızın vücut ağırlığını tam vererek basma zamanı belirlendi.Efüzyon ve ısı artımı: Her iki diz haftalık, patella ortası mezüra ile ölçümleri yapılarak efüzyon varlığı ve miktarı, palpasyon ile ısı artımı takip edildi.Kuadriseps femoris kasının kesit alanının MRI ile değerlendirilmesi: Operasyon sonrası ve 12. haftada olmak üzere iki kez uygulandı. İncelemeler Marmara Üniversitesi Radyoloji ABD’da bulunan General Electric Sigma 1.5 Tesla kapalı sistem MRI (GE, Milwaukee, WI) cihazı kullanılarak yapıldı. Her üç grupta da önce coronal planda T1 ağırlıklı kesitler alınarak femur başının en üst noktası ile femur medial kondil alt ucu arasındaki mesafenin orta noktası belirlendi. Daha sonra belirlenmiş olan orta noktadan geçen T1 ağırlıklı aksial kesitte kuadriseps kası kesitinin alanı cihazın kendi yazılım programı kullanılarak mm² olarak ölçüldü.İzometrik ve İzokinetik Diz Ekstansiyon Torkunun ölçülmesi: Ameliyat sonrası 12. haftada uygulandı. Sağlam bacak ve ameliyat olan bacak ekstansör ve fleksörler kaslar incelendi. Sağlam bacak referans kabul edilerek kuadriseps pik tork (Nm) farkları değerlendirildi. Bu testler İstanbul Tıp Fakültesi Spor Hekimliği Anabilim Dalında CYBEX 350 izokinetik ekstremite güç ölçüm cihazı ile gerçekleştirildi. Test uygun oturma pozisyonunda (uylukla gövde açısı 90º olacak şekilde, gövde ve dizin üst kısmı stabilize edilmiş pozisyonda, eller aletin yan kısımlarından tutarken) yapıldı. Teste önce sağlam tarafla başlandı ve sonra ameliyat olan bacak ile devam edildi. Dizin tam ekstansiyonu 0º kabul edilerek, 60º fleksiyon pozisyonunda diz sabitlendi, 4 denemeden sonra 4 test yaptırıldı. Her testte hastadan 6 sn izometrik kuadriseps kontraksiyonu yapması istendi. Kontraksiyonlar arası 1 dakika dinlenme süresi konuldu. Test sırasında hastalar sözlü olarak teste motive edildi. İzokinetik ölçümü için diz ekstansiyonu ve fleksiyonu için 60º, 180º, 240º /sn açısal hızda 4 deneme 4 test tekrarı şeklinde izokinetik test yaptırıldı. Teste yine ameliyatsız olan bacak ile başlandı ve diğer bacak ile devam edildi. İstatiksel değerlendirme:            Verilerin istatiksel analizleri bilgisayar yardımıyla SPSS (8 sürüm) programı kullanılarak yapıldı. Her parametre için rehabilitasyon başlangıcında, 6. hafta ve 12. hafta ölçümleri arasında karşılaştırmaları repeated measures (tekrarlı ölçümler) yöntemiyle, gruplar arasında farkı göstermek için  tek yönlü non parametrik varyans analizi Kruskel-Wallis testiyle,  alt grupların değerlendirilmesi için Dunn çoklu karşılaştırma testi kullanıldı. P değerinin 0.05’den küçük olduğu durumlar istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.
BULGULAR
Toplam 22 hasta ÖÇB tamir sonrası rehabilitasyon için çalışmaya alındı. 1 hasta ameliyat olmayan  bacağında post op gelişen femoral sinir paralizisi nedeniyle çalışmadan çıkartıldı. Hastaların 17’si erkek (%80,95) 4’ü kadındı (%19,05). YVGS grubunda yaş ortalaması ± standart sapması (en düşük yaş- en büyük yaş) 28,14±6,96 (17-40) yıl, NMES grubunda 29,42±8,07 (20-42) yıl, kontrol grubunda 28,42±6,24 (21-40) yıl idi. YVGS grubunda ortalama vücut ağırlıkları kg cinsinden 76,14±15,26 (64-83), NMES grubunda 75,85±12,99 (49-90), kontrol grubunda 72,71±8,24 (56-81) bulundu. YVGS grubunda ortalama boy uzunluğu cm cinsinden 174,28±8,59 (158-186), NMES grubunda 173±6,48 (162-180), kontrol grubunda 176,14±6,46 (167-183) olarak belirlendi. Her üç grup arasında yaş, boy ve vücut ağırlığı açısından istatiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktu (p>0,05).YVGS grubunda 2 hastada KPK grefti, 5 hastada hemstring grefti, NMES grubunda 3 hastada KPK grefti, 4 hastada hemstring grefti, kontrol grubunda 2 hastada KPK grefti, 5 hastada hemstring grefti ile tamir yapılmış hasta bulunuyordu. Her üç grupda da profesyonel sporcu sayısı 1’er tane idi. Opere ekstremite YVGS grubunda 3 tane sağ, 4 tane sol, NMES grubunda 4 tane sağ, 3 tane sol, kontrol grubunda ise 3 tane sağ, 4 tane sol idi. ÖÇB yırtığı oluşmasıyla operasyon arasında geçen süre ay olarak YVGS grubunda 5,85±5,04, NMES grubunda 19,44±44,53, kontrol grubunda 7,42±5,19 idi. ÖÇB yırtığının yanısıra YVGS grubunda 3 (%42) hastada medial menisküs yırtığı, 1 (%14) hastada dış menisküs yırtığı, NMES grubunda 4  (%57) hastada medial menisküs yırtığı, 2 (%28) hastada dış menisküs yırtığı, 1 (%14) hastada iç yan bağ yırtığı, kontrol grubunda 2 (%28) hastada medial menisküs yırtığı bulunmakta idi. YVGS grubundan 3 (%42), NMES grubundan 5 (%71), kontrol grubundan 2 (%28) hastaya ÖÇB tamiri ile eş zamanlı parsiyel menisektomi uygulanmıştı (Tablo 5).    Tablo 5. Hastaların Demografik Özellikleri

YVGS grubu(n=7)
NMES grubu(n=7)
Kontrol grubu(n=7)
Kadın/ Erkek
1/6
1/6
2/5
Yaş(ort±SS) yıl
28,14±6,96
29,42±8,07
28,42±6,24
Boy (cm)
174,28±8,59
173±6,48
176,14±6,46
Vücut ağırlığı (kg)
73,14±15,26
72,85±12,99
72,71±8,24
KPK/ hamstring
2/5
3/4
2/5
Profesyonel sporcu sayısı
1
1
1
Ameliyat olan dizsağ/sol
3/4
4/3
3/4
Yaralanma ile operasyon arası süre (ay)
5,85±5,04
19,44±44,53
7,42±5,19
İç menisküs Yırtığı
3 (%42)
4 (%57)
2 (%28)
Dış menisküs Yırtığı
1 (%14)
2 (%28)
0 (%0)
İç yan bağ Yırtığı
0 (%0)
1 (%14)
0 (%0)
Parsiyel menisektomi
3 (%42)
5(%71)
2 (%28)
Etyolojik açıdan değerlendirildiğinde sportif aktiviteler sonucu 15 (%71,42) hastada, kazalar sonucu 3 (%14,28) hastada, düşme sonucu 3 (%14,28) hastada ÖÇB yırtığı geliştiği belirlendi (Tablo 6). Tablo 6. ÖÇB Yırtıklarının Etyolojilerine Göre Ayrımı
Etyolojik neden
Olgu sayısı
%
Sportif aktiviteler
15
71,42
Kazalar
3
14,28
Düşmeler
3
14,28
Sportif aktiviteler irdelenecek olursa 12 (%80,00) hasta futbol, 1 (%6,66) hasta basketbol oynarken, 1 (%6,66) hasta güreş ve 1 (%6,66) hasta jimnastik yaparken ÖÇB yırtığı geliştiği saptandı (Tablo 7). Tablo 7. ÖÇB Yırtığına Neden Olan Sportif Aktivitelerin Sınıflandırılması
Spor Aktiviteleri
Olgu sayısı
%
Futbol
12
80,00
Basketbol
1
6,66
Güreş
1
6,66
Jimnastik
1
6,66
Hastaların eğitim durumlarına göre ayrımında üniversite mezunu 9 (%42,85), lise mezunu 10 (%46,61), ortaokul mezunu 2 (%9,52) hasta mevcuttu (Tablo 8). Tablo 8. Hastaların Eğitim Durumlarının Değerlendirilmesi

Hasta sayısı
%
Üniversite Mezunu
9
42,85
Lise Mezunu
10
46,61
Ortaokul mezunu
2
9,52
Lysholm skoru rehabilitasyonun başlangıcında YVGS grubunda 60,21±6,94, NMES grubunda 60,42±4,92 kontrol grubunda 62,85±6,56 idi. 6. hafta değerlendirmesinde YVGS grubunda 84,14±6,17, NMES grubunda 84,57±6,47, kontrol grubunda 81,28±7,86 bulundu. Tüm gruplarda tedavi başlangıcına göre 6. haftada istatistiksel olarak anlamlı artış bulundu (p<0,05), fakat gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunamadı (p>0.05). 12. hafta kontrollerde YVGS grubunda 96,85±2,34, NMES grubunda 93,05±2,19, kontrol grubunda 90±5,16 idi. Her üç grupta da 12. hafta Lysholm skorunda başlangıca göre istatistiksel olarak anlamlı bir artış mevcuttu, fakat YVGS grubunda bu artış daha anlamlıydı (p<0,005). Başlangıçta ortalama aktif ve pasif fleksiyon EHA dereceleri ± SS değerleri YVGS grubunda 31,42±6,26 ve 54,28±7,31, NMES grubunda 33,57±6,90 ve 56,42±9,88, kontrol grubunda 31,42±5,56 ve 55,71±11,7 idi. 6. hafta kontrolünde ortalama aktif ve pasif fleksiyon dereceleri ± SS değerleri YVGS grubunda 110±17,55 ve 120±18,25, NMES grubunda 112±16,29 ve 119±11,33, kontrol grubunda 115±8,16 ve 125±10,2 bulundu. 12. hafta kontrollerinde ortalama aktif ve pasif EHA dereceleri ± SS değerleri YVGS grubunda 134,28±5,34 ve 142±3,93, NMES grubunda 137,14±5,66 ve 140,71±4,49, kontrol grubunda 130,71±11,70 ve 139,28±7,31 saptandı. Her üç grup karşılaştırıldığında başlangıç, 6. hafta ve 12. hafta kontrollerinde hem aktif, hem de pasif fleksiyon açıklığında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunamadı (p>0,05). Başlangıçta GAS değerleri ± SS değerleri YVGS grubunda 4,28±1,38, NMES grubunda 4,26±1,11, kontrol grubunda 4±1,63 idi. Gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunamadı (p>0,05). 6. hafta GAS değerleri ± SS değerleri YVGS grubunda 0,57±0,78, NMES grubunda 1,28±1,25, kontrol grubunda 1,71±1,49 idi. Her üç grupta da 6. hafta GAS değerlerinde başlangıca göre istatistiksel olarak anlamlı bir azalma mevcuttu. YVGS grubunda bu azalma daha anlamlıydı (P<0,0001). 12. hafta GAS değerleri ± SS değerleri YVGS grubunda 0,28±0,75, NMES grubunda 0,42±0,78, kontrol grubunda 1,72±1,25 idi. 6. hafta ile 12. hafta arasında her üç grupda GAS’daki azalma istatistiksel olarak anlamlı değildi (p>0,05).Yardımsız basma süresi (hafta) ± SS değerleri YVGS grubunda 5,42±0,78, NMES grubunda 5±1,29, kontrol grubunda 5,14±1,06 idi. Her üç grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunamadı (p>0.05). Rehabilitasyon süresince hastaların kullandıkları NSAİ ortalama ilaç miktarı (20 tabletlik kutu cinsinden) ± SS YVGS grubunda 1,57±0,97, NMES grubunda 1,28±1,25, kontrol grubunda 1,71±1,49 bulunmuştur.  NSAİ ilaç kullanımı açısından gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunamadı (p>0.05) (Tablo 9).Sağlam bacak ve ÖÇB ameliyatı olan bacak ortası mezüra ölçümleri arasında gruplar arasında başlangıçta istatistiksel olarak anlamlı bir fark ortaya çıkmadı (p>0,05). 6. haftada ise her üç grupta da sağlam bacağa kıyasla opere bacak lehine  istatistiksel olarak anlamlı bir azalma mevcuttu (p<0,05). 12. haftada her üç grupta da sağlam bacak ile ameliyatlı bacak mezüra ölçümleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark ortaya çıkmadı (p>0,05). Sağlam ve ameliyat olan dizlerin, patella ortası mezüra ölçümlerinde rehabilitasyon başlangıcında her üç grupta da ameliyat olan diz patella ortası ölçümlerinde sağlam dize oranla  istatistiksel olarak anlamlı bir artış bulundu (p<0,05). 6. ve 12. hafta kontrollerinde gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunamadı (p>0,05).         Kuadriseps kasında sağlam ve ameliyat olan bacak ortası MR ile alan ölçümleri farkı rehabilitasyon başlangıcında YVGS grubunda 1258±988, NMES grubunda 1498±581, kontrol grubunda 1025±598 mm² bulundu. Rehabilitasyon sonunda YVGS grubunda 1690±854, NMES grubunda 1750±537, kontrol grubunda 1813±8077 mm² olarak bulundu. Her üç gruptada kendi arasında ve gruplar arasında rehabilitasyonun başlangında ve sonunda istatistiksel olarak anlamlılık bulunamadı (p>0.05).12. haftada yapılan izokinetik ölçüm 60, 120 ve 240º/sn hızlarda test edilerek, opere bacak ekstansör pik tork defisit yüzdesi Newton metre (nm) cinsinden hesaplanarak değerlendirildi. YVGS grubunda 60, 120 ve240 derece defisit sonuçları sırasıyla 41,71±10,9 -33±12,51-24,85±6,65, NMES grubunda 47,14±10,52-35±10,09 -28,14±11,55, kontrol grubunda 52,71±8,92 – 44±16,05-35,85±7,47 bulundu. Gruplar arasında rehabilitasyonun 12. haftasında izokinetik ölçüm sonuçlarında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunamadı (p>0,05).Tablo 9. Lysholm, EHA, GAS ve NSAİ  Bulguları

YVGS grubu
NMES grubu
Kontrol grubu
Lysholm skoru 0. hafta
60,21±6,94
60,42±4,92
62,85±6,56
Lysholm skoru6. hafta
84,14±6,17
84,57±6,47
81,28±7,86
Lysholm skoru12. hafta
96,85±2,34
93,05±2,19
90±5,16
Aktif EHA derecesi0. hafta
31,42±6,26
33,57±6,90
31,42±5,56
Aktif EHA derecesi6. hafta
110±17,55
112±16,29
115±8,16
Aktif EHA derecesi12. hafta
134,28±5,34
137,14±5,66
130,71±11,70
Pasif EHA derecesi0. hafta
54,28±7,31
56,42±9,88
55,71±11,7
Pasif EHA derecesi6. hafta
120±18,25
119±11,33
125±10,2
Pasif EHA derecesi12. hafta
142±3,93
140,71±4,49
139,28±7,31
GAS başlangıç
4,28±1,38
4,26±1,11
4±1,63
GAS. 6. hafta
0,57±0,78
1,28±1,25
1,71±1,49
GAS. 12. hafta
0,28±0,75
0,42±0,78
1,72±1,25
Yardımsız basma haftası
5,42±0,78
5±1,29
5,14±1,06
NSAİ ilaç kullanımı
1,57±0,97
1,28±1,25
1,71±1,49
Rehabilitasyonun 12. haftasında yapılan izometrik ölçüm 60º de test edildi, sağlam bacak ile opere bacak farkları nm cinsinden hesaplanarak değerlendirildi. YVGS grubunda 39,71±8,26, NMES grubunda 46,57±11,07, kontrol grubunda 50,42±13,32 bulundu. Gruplar arasında rehabilitasyonun sonunda yapılan izometrik ölçüm sonuçlarında istatistiksel olarak anlamlılık bulunamadı (p>0,05) (Tablo 10).            Hastanın genel değerlendirmesinde rehabilitasyon öncesi ve sonrası YVGS ve NMES grubunda istatistiksel olarak anlamlı düzelme gözlenirken, kontrol grubunda istatistiksel olarak anlamlılık saptanmadı (p=0,07) (Tablo 11). Hastanın hekim tarafından genel değerlendirmesinde ise rehabilitasyon öncesi ve sonrasında her üç grupta da istatistiksel olarak anlamlı iyileşme gözlendi (p<0,05) (tablo 12).Tablo 10. MR, İzokinetik ve İzometrik Ölçüm Sonuçları

YVGS grubu
NMES grubu
Kontrol grubu
Rehabilitasyon öncesi Kuadriseps alan farkı mm²
1258±988
1498±581
1025±598
Rehabilitasyon sonrası Kuadriseps alan farkı mm²
1690±854,
1750±537
1813±8077
60º/sn hızda izokinetik ekstansör pik tork defisit yüzdesi (İEPTDY)
41,71±10,9
33±12,51
24,85±6,65
180º/sn hızda İEPTDY
47,14±10,52
35±10,09
28,14±11,55
240º/sn hızda İEPTDY
52,71±8,92
44±16,05
35,85±7,47
60º de izometrik EPTDY
39,71±8,26
46,57±11
50,42±13,32
Tablo 11. Hastanın Genel Değerlendirmesi

YVGS grubureh.öncesi/sonrası
YVGS grubureh.öncesi/sonrası
YVGS grubureh.öncesi/sonrası
Çok iyi

3

2

İyi
4
4

3
4
7
Orta
2

4
2
3

Kötü
1

3

Tablo 12. Hekimin Genel Değerlendirmesi

YVGS grubureh.öncesi/sonrası
YVGS grubureh.öncesi/sonrası
YVGS grubureh.öncesi/sonrası
Çok iyi

1

2

İyi
2
5
2
4
2
6
Orta
5
1
3
1
5
1
Kötü

2

TARTIŞMA
Elektrik stimülasyonu özellikle kullanılmamaya bağlı gelişmiş olan kas atrofisini önlemede, fizik tedavi kliniklerinde sıklıkla kullanılan bir yöntemdir (3,8). Pek çok çalışmada sağlıklı kişilerde NMES’un kas güçlendirici etkisi, NMES’un ÖÇB tamiri sonrası kuadriseps gücünü artırmadaki etkinliği ve YVGS’un sağlıklı kişilerde kuadriseps kas gücüne olan etkisi araştırılmıştır. Ancak ÖÇB tamiri sonrası YVGS’un kuadriseps kas gücünü artırıp artırmadığını gösteren bir çalışmaya rastlanılmamıştır. Çalışmamızda YVGS ve NMES’u ÖÇB tamiri sonrası gerçekleştirilen rehabilitasyon programı ile eş zamanlı uygulamak suretiyle bu modalitelerin ameliyat sonrası kuadriseps kas atrofisi ve kas gücüne etkileri araştırıldı. Kuadriseps kasında gelişebilecek atrofiyi daha objektif olarak izlemek için rehabilitasyon başında ve 12. haftada MRG’de kuadriseps kesit alanını ölçüldü. Yine 12. haftada kas gücünü objektif değerlendirmek için her iki bacak izokinetik ve izometrik ekstansiyon pik tork değerleri belirlendi. ÖÇB tamiri sonrası rehabilitasyon programının önemli bir kısmını kuadriseps ve hemstring kaslarının güçlendirilmesi oluşturmaktadır. Özellikle ameliyat sonrasında hastanın ağrı, ödem, efüzyon ve korku nedeniyle istemli izometrik egzersizlerin yapamadığı dönemde kuadriseps kasına elektrik stimülasyonu uygulaması sıklıkla başvurulan bir yöntemdir.Çalışmamızdaki demografik bulgular daha önce yapılmış olan çalışmalar ile uyum gösterdi. Hastalarımızın büyük çoğunluğu halı saha futbol maçı esnasında ÖÇB yırtığı oluşup tamir sonrası gelen erkek hastalardı.Arangio ve arkadaşları ortalama 48 ay önce ÖÇB ameliyatı yapılmış hastaların kuadriseps MRG kesitlerinde %8,6’lık  sağlam tarafa oranla kayıp tesbit etmişlerdir (1). Gerber ve arkadaşları 41 kronik  ÖÇB hastasında ÖÇB yırtığı olan tarafta atrofiyi tesbit etmek için yaptıkları çalışmada BT ile uyluk kesitlerinde kuadrisepste %10, hemstring kasında %4’lük azalma tesbit etmişlerdir (2). Kariya ve arkadaşları ise 21 kronik ÖÇB’lı hasta uyluk kesitlerinin MRG’de kuadrisepste % 11,2 azalma tesbit etmişlerdir (3). Bir çok yazar ÖÇB tamiri ve rehabilitasyonu sonrası kuadriseps kasında kalan bir atrofi tespit etmiştir (61,62,63,64,). Çalışmamızda rehabilitasyon öncesi sağlam tarafa göre ameliyat olan uyluk MR kesitlerinde kuadriseps alanında post op 1. haftada % 15.52’lik  azalma tesbit ettik.Hastalarımızda kuadriseps kasındaki atrofi yüzdesindesinin önceki çalışmalara oranla fazlalığı bizim ortalama bir hafta önce operasyon geçirmiş hastalarda ölçüm yapmış olmamız nedeniyle olabileceği düşünüldü. Argio ve arkadaşlarının değerlendirme süreleri 48 ay sonra olması nedeniyle kuadrisepsteki atrofinin azaldığı şeklinde yorumlanabilir. Çalışmamızda yaralanma sonrası veya ameliyat öncesi kuadriseps kasının MRG ile kesit alan ölçümlerinin bulunmaması nedeniyle ameliyat olan tarafın değerlendirmesinde sağlam bacakla karşılaştırmak suretiyle yaptık. 12. hafta sağlam bacakla opere bacak MRG değerlerini karşılaştırdığımızda opere bacakta YVGS grubunda %15,63 NMES grubunda %16,88 konrol grubunda % 17,04’lük atrofi devam etmekteydi. ÖÇB rehabilitasyonu ameliyat sonrası en kısa sürede başlanmalıdır. Çalışmamızda kuadriseps izometrik ve düz bacak kaldırma egzersizlerine dizden dren çekildikten sonraki gün başlandı. Takip eden günlerde egzersizlerin hem sayısını, hem de tekrarı giderek artırıldı. Grefte terminal ekstansiyonda yük bindiği için kuadriseps izotonik egzersizlerine başlangıçta yer verilmedi, bunun yerine greft için daha güvenilir olan sabit bisiklet, stepper, mini çömelme gibi kapalı kinetik zincir egzersizleri yaptırıldı. Rehabilitasyonun ilerleyen dönemlerinde thera-bant ile izotonik egzersizler önerildi.YVGS’un kas güçlendirici etkisiyle ilgili yapılmış az sayıda çalışma mevcuttur. Yapılan çalışmalarda da sağlıklı kişilerde sadece izometrik egzersizle elektrik stimülasyonu karşılaştırılmıştır. Wong 24 sağlıklı kişide kuadriseps ve ayak plantar fleksörlerine 50 pps 6 dakikalık 10 sn on 10 sn off modunda hastanın tolere edebildiği akım şiddettinde YVGS ve 50 pps’lik 6 dakikalık 10 sn on 10 sn off modunda hastanın tolere edebildiği akım şiddettinde asimetrik bifazik düşük voltaj NMES uygulamıştır. İzometrik ve izokinetik ölçümlerle yapılan değerlendirmede YVGS’nun plantar fleksör kaslarında istatistiksel olarak anlamlı güç artışı gösterilmiştir (9). Ancak kuadriseps kas gücünde istatistiksel olarak anlamlı artış bulunmamıştır. Bizim çalışmamızda frekansı 1 pps uygulamak suretiyle kasta tetanik bir kasılma olmaksızın periyodik kuadriseps kontraksiyonunun oluşması sağlandı. Wong’un çalışmasında 10 sn süreli tetanik kontraksiyon oluşturması, yine 6 dakikalık tedavi süresi, uyguladığımız 20 dakika ile karşılaştırıldığında daha az bir süredir. YVGS’la ilgili yayınlanmış bir diğer çalışma Mohr ve arkadaşları tarafından 17 sağlıklı kişi üstünde YVGS ve izometrik egzersizin kuadriseps kası gücünü artırmada etkinliklerini karşılaştırmak amacıyla yapılmıştır. Bu çalışmada egzersiz grubuna toplam 15 seans, haftada 5 gün günde bir kez 10 tane maksimum kuadriseps izometrik egzersizi, YVGS grubunda toplam 15 seans haftada 5 gün günde bir kez 10 sn on 10 sn off modunda frekansı 50 pps lik 10 maksimum kuadriseps kontraksiyonu oluşturacak şekilde uygulanmış, tedavi sonrasında izometrik egzersiz grubunda %14, HVGS ve kontrol grubunda %1lik bir kas güçlenmesi tespit edilmiştir (64). YVGS ile ilgili her iki çalışmada da kuadriseps kas gücünde izokinetik testte artış görülmemiştir. Bizim çalışmamızda da artış izlemedik. Her iki çalışmada da tedavi süreleri, seans sayısı ve sağlıklı kişilerde uygulanmış olması bu çalışmaları kendi çalışmamızdan farklı kılmakta ve karşılaştırma olanağını zorlaştırmaktadır. NMES daha uzun zamandan beri kliniklerde sıklıkla kullanıldığı için bu ajan ile ilgili daha fazla klinik çalışma mevcuttur. NMES ile ilgili çalışmalarda kas güçlendirici etkisi konusunda farklı görüşler bildirilmektedir.Çalışmamızda NMES taşınabilir özellikte, frekansı 5 Hz10 sn on/5 sn off modunda amplitüdü hastanın tolere edebildiği kadar artırılmak suretiyle 20 dakika uygulanmıştır. Uygulama sonucu YVGS uyarılarına benzeyen kas kontraksiyonları oluşturmuştur. Delitto ve arkadaşları ÖÇB tamiri yapılmış 20 hastayı NMES ve istemli egzersiz grubu olarak 10’ar kişilik iki gruba ayırmışlar, hastalara ameliyat sonrası 6. haftadan itibaren, 3 hafta süreyle, haftada 5 gün, bir gruba kuadriseps ve hemstring kaslarına istemli ko-kontraksiyon egzersizi diğer gruba 50pps’lık 15 sn on 50 sn off modunda kuadriseps ve hemstring kaslarına NMES uygulamışlar, daha sonra diz ekstansiyon ve fleksiyon torklarında NMES grubunda istemli egzersiz grubuna oranla istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde yükseldiği tespit etmişlerdir (7). Delitto ve arkadaşlarının ameliyat sonrası 6. haftada tedaviye başlamaları ve 3 haftalık tedavi süreleri bizim çalışmamızdaki sürelerden farklılık göstermektedir. 50 Hz’lik tetanik kontraksiyon oluşturan klinik tip NMES uygulamaları başarılarının sebebi olabileceğini düşünülebilir. Selkowitz, istemli izometrik kuadriseps egzersiziyle NMES’nun karşılaştırılmasında 4 hafta süreyle, haftada üç gün, frekansı 2200 Hz, akım geçiş süresi 0.45 msec olan sinüzoidal dalga formunda elektrik stimülatörü kullanmış, hastaların tolere edebildiği kadar akım şiddetini artırılmış, tedavi öncesi ve sonrası kuadriseps izokinetik pik tork ölçümlerinde NMES grubunda istatistiksel olarak anlamlı şekilde artış tesbit etmiştir (5).Romero ve arkadaşları da elektrik stimülasyonunun sağlıklı kişilerde isometrik kas gücünü %31 artırdığını tesbit etmiştir (65). Halbac ve Straus elektrik stimülasyonunun kuadriseps kas gücünü % 22 artırdığını rapor etmişlerdir (66). Godfrey ve arkadaşları NMES nun diz cerrahisi sonrası bir izokinetik egzersiz kadar etkili kas güçlendirici etkisinin olduğunu açıklamışlardır (67).Diğer taraftan Currier ve arkadaşları 34 sağlıklı kişiyi kuadriseps kasına maksimum istemli kotraksiyon yapan 8 kişi, sadece NMES uygulanan 9 kişi, hem NMES hem de maksimum istemli kontraksiyon uygulanan 9 kişi ve hiçbir tedavinin uygulanmadığı kontrol grubu 9 kişiden oluşan 4 gruba ayırmış, 5 hafta süreyle haftada 3 gün her seansta 10 kontraksiyon oluşacak kadar süreyle egzersiz veya frekansı 50pps 15 sn on  50 sn off modunda NMES uygulamışlardır. Tedavi başlangıcında ve sonunda kuadriseps izokinetik değerlendirmesinde tüm grupların pik torklarında minimal artış tesbit edilmiş, fakat bu artış istatistiksel olarak anlamsız bulunmuştur (6). Sluga ve arkadaşları ÖÇB tamiri sonrası NMES ile kuadriseps ve hemstring kas atrofisinin engellenmesini araştırmak için yaptıkları çift kör kontrollü çalışmalarında, standart ÖÇB rehabilitasyon programına ilave olarak 6 hafta süreyle NMES, istemli izometrik egzersiz ve kontrol grubu arasında 6, 12 ve 52. haftalarda diz fleksör ve ekstansörlerinin izokinetik ve izometrik ölçümlerinde gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulamamışlardır. NMES’un ÖÇB tamiri sonrası kuadriseps ve hemstring kaslarında görülen atrofiyi önlemede etkin olmadığı sonucuna varmışlardır (8).          Çalışmamızda izometrik ve izokinetik değerlendirmede her üç grupta da rehabilitasyon sonrası ameliyat olan bacakta, sağlam olan bacağa oranla güç kaybı tespit ettik. Bu defisit gruplar arasında istatistiksel olarak fark göstermedi. Her üç grupta da tedaviye rağmen güç kaybının devam etmekte olduğunu gösteriyordu. NMES ilgili sonuçlarımız Sluga ve arkadaşlarının yapmış olduğu çift kör kontrollü çalışmalarıyla benzerlik göstermektedir. Her iki çalışmada da ÖÇB tamiri sonrası NMES uygulamasıyla kuadriseps izokinetik pik tork değerlerinde istatistiksel olarak anlamlı bir artış görülmemiştir.            Çalışmamızda rehabilitasyon başlangıcına göre 6. haftada her üç grupta istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde GAS değerlerinde azalma saptanmış, ancak üç grup arasında en anlamlı azalma YVGS grubunda olmuştur (p<0.001).YVGS’un bilinen terapötik etkilerinden biri analjezik etkisidir (11). Post op ağrı kontrolünde ameliyat sonrası dizde bulunan hemartrozun ve efüzyonun rezorbe olması, bacağın yüksekte tutulması sonucu ödemin azalması, pasif EHA cihazı ile yaptırılan hareketler sonucu hem hemartrozun hem de venöz stazın azalması, NSAİ’ın analjezik ve antienflamatuar etkileri, özellikle egzersiz sonrasında uygulanılan soğuk tedavisinin hastanın ağrı eşiğini yükseltmesi gibi etkenler ile birlikte elektriksel stimülasyonların da etkileri bulunmaktadır. YVGS grubunda ağrıdaki azalmanın istatistiksel olarak diğer gruplardan daha anlamlı çıkması YVGS nun kapı kontrol mekanizması veya daha santral mekanizmalarla analjezik etkiye yol açtığı düşünülmektedir. Zira klasik kaynaklarda ağrı kesici etkinin 4-80 pps arasında olduğu vurgulanmakla birlikte çalışmamızda 1pps’lık frekansın da etkili olduğu görülmüştür. Bu sonuç YVGS’un düşük frekanslarda da ağrı kesici etkinliğinin olabileceğini göstermektedir.      Çalışmamızda hastaların fonksiyonel takibi Lysholm skoru ile yapıldı. Total 100 puanlık bu skorlamada Lukianov ve arkadaşları 84’ün üstü skorları iyi ve çok iyi kabul edip başarılı olarak değerlendirmiştir. Smith ve arkadaşları 66 hastadan oluşan çalışmalarında ameliyat öncesi lysholm skorunu 60, 10 haftalık rehabilitasyon sonrasında 89 bulmuşlardır (68). Paulos ve arkadaşları 188 kişilik hasta serilerinde %88 başarı oranı tesbit etmişlerdir (69). Paesler ve arkadaşları 57 hastadan oluşan serilerinde bu oran %93 bulunmuştur (70). Bizim sonuçlarımız literatürle uyumludur. Lysholm skorunda rehabilitasyon başlangıcında ve 6. haftada her üç grupta gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık yoktu. 12. hafta Lysholm skorlarında her üç grupta da anlamlı derecede yükselme bulundu, ancak bu fark YVGS grubunda daha belirgindi. Tüm gruplarda 12. hafta sonunda Lysholm skorları 90 puanın üstünde olduğu için bütün gruplar başarılı olarak kabul edildi. Ancak 12 haftalık takibin rehabilitasyon açısından erken olabileceği ve uzun dönemde bu skorlamanın tekrarlanarak, sonuçların tekrar irdelenmesinin yararlı olacağı düşüncesindeyiz.         Uyluk çevresi mezüra ölçümleri her üç grupta da rehabilitasyon başlangıcında ve rehabilitasyon sonunda sağlam bacağa oranla iststistiksel olarak anlamlı fark bulunmaz iken (p>0.05), 6. haftada her üç grupta anlamlı azalma saptanmıştır  (p<0.05). Rehabilitasyon başlangıcı ve 12. hafta uyluk çevresi ölçümler, MRG kuadriseps kesit alanları ölçümleriyle uyumlu bulunmuştur. Her iki tetkikte de gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunamamıştır. Diz çevresi mezüre ölçümleri rehabilitasyon başlancıcı ve 6. haftada her üç grupta da sağlam bacak diz çevresine oranla yüksek bulunması, 12 hafta kontrollerinde her üç grupta düşük bulunması efüzyonun 6. haftadan sonra azaldığının bir göstergesidir.Her üç grupta hastaların hekim tarafından global değerlendirilmelerinde rehabilitasyon başlangıcında ve rehabilitasyon sonunda istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde iyileşme görülmüştür (p<0.05). Gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunamamıştır (p>0.05). Hastaların kendi kendilerini genel değerlendirme sonuçları rehabilitasyon başlangıcında gruplar arasında istatistiksel anlamda fark bulunmazken (p>0.05), 12. haftada her üç grupta da istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde iyileşme görülmüş (p<0.05), fakat YVGS ve NMES grubunda kontrol grubuna göre istatistiksel olarak daha anlamlı fark bulunmuştur (p<0.05). Hekimin hastayı genel değerlendirme sonuçları ile hastanın kendini genel değerlendirme sonuçları arasında farklılığın bulunması, HVGS ve NMES grubundaki hastaların kendilerini daha iyi hissettiklerini göstermektedir.Çalışmaya alınan hasta sayısı ideal bir istatistiksel değerlendirme için gerekli sayının altındadır. Bu durum ÖÇB tamir operasyonu sayısının azlığı, bu hastaların değişik nedenlerden ötürü tümünün rehabilitasyon ünitesine düzenli devam edememelerinden kaynaklanmaktadır.SONUÇ Standart ÖÇB rehabilitasyon programına ek olarak 6 hafta süreyle kuadriseps kasına YVGS veya NMES uygulanması ile:·      İzometrik ve izokinetik diz ekstansiyon torkunda tedavi öncesi ve sonrası, kontrol grubuna kıyasla NMES ve YVGS gruplarında istatistiksel olarak anlamlı artış bulunamamıştır.·      Kuadriseps MRG kesitlerinde kontrol grubu ile elektriksel stimülasyon grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı artma veya azalma görülmemiştir. ·      6. haftada YVGS, NMES ve kontrol gruplarında GAS’da azalma görülmüş, YVGS grubunda bu azalma istatistiksel olarak daha anlamlı bulunmuştur.·      12. hafta Lysholm skoru tedavi öncesiyle kıyaslandığında her üç grubupta da istatistiksel olarak anlamlı artış kaydedilmiş, fakat YVGS grubunda NMES ve kontrol grubuna göre daha anlamlı artış bulunmuştur.·      Tüm gruplarda 12. haftada hastanın kendini değerlendirme skorlarında istatistiksel anlamlı artış saptanmış, ancak bu anlamlılık YVGS grubunda daha belirgin olmuştur.Sonuç olarak, 6 hafta süreyle uygulanan YVGS’un ÖÇB rehabilitasyonunda kas güçlendirici etkisi belirgin olarak gösterilememiştir. Buna karşın ağrı ve fonksiyonel skorlarda elde edilen olumlu sonuçlar bu modalitenin analjezik etkisinin daha belirgin olduğunu düşündürmektedir. ÖZETBu çalışmanın amacı ÖÇB tamiri sonrası kuadrisep kas gücünü artırmada YVGS ve NMES’un etkinliklerinin araştırılmasıdır. Kemik patella kemik (KPK) veya hemstring greftiyle artroskopik olarak ÖÇB tamiri yapılan ve rehabilitasyon amacıyla refere edilen toplam 21 hasta ile gerçekleştirilmiş prospektif bir çalışmadır. Hastalar randomizasyon yöntemiyle YVGS + rehabilitasyon, NMES + rehabilitasyon veya sadece rehabilitasyon uygulanılan kontrol grubu olmak üzere üç gruba ayrılmıştır. Elektrik stimülasyonu ve rehabilitasyon programı 6 hafta toplam 30 seans uygulanıp, hastalar rehabilitasyon öncesi, 6. ve 12. haftalarda fonksiyonel değerlendirme için Lysholm skoru, ağrı için görsel analog skala (GAS), hastanın ve hekimin genel değerlendirme skoru ile takip edilmişlerdir. Hastalar rehabilitasyon öncesi ve 12. haftalarda MRG ile kuadriseps kesit alanı ve 12. haftada iki taraflı izometrik ve izokinetik kuadriseps femoris kası pik tork ölçümleriyle değerlendirilmişlerdir. 12. hafta Lysholm skorları her üç grupta da artmış ancak YVGS  grubunda bu artış daha anlamlı bulunmuştur (p<0.005). 6. haftada ağrı seviyesi başlangıca göre her üç grupta da  azalmış fakat YVGS grubunda bu azalma istatistiksel olarak daha anlamlı bulunmuştur (p<0.0001). 12. haftada hastanın kendini genel değerlendirmesinde YVGS ve NMES grubunda anlamlı artış olmuş fakat kontrol grubunda artış istatistiksel olarak anlamlı bulunamamıştır (p>0,05). Gruplar arasında sağlam ve ameliyat olan bacak kuadriseps kasının MRG kesit alanların ölçümleri arasında rehabilitasyonun başlangıcı ile 12. hafta arasında istatistiksel olarak anlamlılık bulunamamıştır (p>0,05). Gruplar arasında rehabilitasyonun sonunda 60, 120 ve 240º/sn hızlarda yapılan izokinetik ve 60ºde izometrik ölçüm sonuçlarında istatistiksel olarak anlamlılık bulunamamıştır (p>0,05).Sonuç olarak çalışmamızda 6 hafta süreyle uygulanan YVGS’un ÖÇB tamiri sonrası kuadriseps kas gücünü artırmada belirgin bir etkisinin olmadığı, ancak etkin bir analjezi sağladığı, fonksiyonel ve genel değerlendirme skorlarda artış oluşturduğu gösterildi. Bu nedenle YVGS’un analjezik etkisi nedeniyle, ÖÇB tamiri sonrası rehabilitasyon programında ek bir tedavi modalitesi olarak kullanılabileceği kanaatine varıldı.  SUMMARYThe aim of this study is to investigate the effectiveness of high voltage galvanic stimulation (HVGS) and neuromuscular electrical stimulation (NMES) in the quadriceps femoris muscle strengthening in patients following an arthroscopic anterior cruciate ligament (ACL) reconstruction. 21 patients who undervent artroscopic bone- patellar tendon-bone (BPB) or hamstring graft reconstruction of the ACL were enrolled in this prospective study. Patients were randomly divided into three groups as HVGS + rehabilitation, NMES + rehabilitation or only rehabilitation for the control group. Electrical stimulation and rehabilitation program were applied for 30 sessions for 6 weeks. Patients were evaluated before rehabilitation, at 6th and 12th weeks with Lysholm score for functional assessment, visual analogue scale (VAS) for pain, and the patient’s and physician’s global assessment scores. Patients were evaluated before rehabilitation, and at 12th week for thigh cross-sectional quadriceps femoris muscle area by means of MRI and at 12th week for bilateral quadriseps femoris muscle isokinetic and izometric peak torque. At the 12th week the Lysholm scores values were increased in all three groups, however the increase was more pronounced in the HVGS group (p<0.005). At the 6th week of the study, pain levels decreased in all three groups, but the decrease was more significant in the HVGS group (p<0.0001). At the 12th week the patient’s global assessment scores increased significantly in both the HVGS and NMES groups, compared to initial evaluation. No significant improvement was noted in the control group. No difference was observed between  measures of MRI cross-sectional quadriceps muscle area in the operated limb and in the healthy limb, before and at the 12th week of rehabilitation (p>0,05). No significant differences were observed between groups in the results of isometric measurements in 60°, and isokinetic measurements with the velocity of 60, 120 and 240°/second at 12th week (p>0,005).In conclusion, our study indicates that the application of HVGS for 6 week is not effective in quadriceps muscle strengthening, however it provides an effective analgesia and increases funtional and global assessment scores after ACL reconstruction. Therefore, due to its analgesic effect HVGS can be used as an adjunctive modality in the rehabilitation after ACL reconstruction.  KAYNAKLAR1.        Arangio GA,Chen C, Kalady M, Reed JF: Thigh muscle size and strength after anterior cruciate ligament reconstruction and rehabilitation. J Orthop Sports Phys Ther 26: 238-43, 1997.2.        Gerber C, Hoppeler H, Robotti G Zehnder R, Jakob R: Lover extremity musculature in chronic symptomatic instability of the anterior cruciate ligament. J Bone Joint Surg 67a: 1034-1043,1985.3.        Kannus P, Latvala K, Jarvinen M: Thigh muscle strngth in the anterior cruciate ligament insufficient knee. J Orthop Sports Phys Ther 9:223-227,1987.4.        Kariya Y, Itoh M, Nakamura T, Yagi K, Kurosawa H: Magnetic resonance imaging and spectroscopy of thigh muscles in cruciate ligament insufficiency. Acta Orthop Scand 60: 322-325,1989.5.        Selkowitz DM: Improvement in isometric strength of the quadriceps femoris muscle after training with electrical stimulation. Physical Therapy 65: 186-189,1985.6.        Godfrey CM, Jayawardena H, Quance TA, et al. Comparison of electrostimulation and isometric exercise in strengthening the quadriceps muscle. J Orthop Sports Phys Ther 2: 20-24, 1980.7.        Delitto A, Rose SJ, McKowen JM, Lehman RC, Thomas JA, Shively: Electrical stimulation versus voluntary exercise in strengthening thigh musculature after anterior cruciate ligament surgery. Phys ther 68: 660-663, 1988.8.        Sluga TP, Fialka C, Alacamliogliu Y, Saradeth T, Moser VF: Neuromuscular electrical stimulation after anterior cruciate ligament surgery. Clin Orthop 368:166-175, 1999. 9.        Wong RA: High voltage versus low voltage electrical stimulation. Phys ther 8: 1209-1214, 1986.10.     Peckham PH, Mortimer JT, Morsolais EB: Alteration in the force and fatigability of skeletal muscle in quadriplegic humans following exercise induced by chronic electrical stimulation. Clin Orthop 114: 326-334,1976.11.     Nelson RM & Currier DP: Clinical Electrotherapy. Appleton&Lange California, 201-219 1991.12.     Frankel VH& Nortin M: Biomechanics of the knee, In: Hunter LY& Func JF: Rehabilitation of the Injured Knee. CV Mosby, St Lois, p34 1984.13.     Kapandji IA: The Physiology of the Joints, Vol 2. Churchill Livingstone, New York, pp 25,74,80,92 1970.14.     Arnoczky SP: Anatomy of the ACL. Clin Orthop 172:19-25,1983.15.     Ellison EA, Berg EE: Embryology, anatomy and pathology of ACL injures. Orthop Clin North Am Vol 16:41-45,1985.16.     Butler DL, Noyes FR, Grood ES: Ligamentous restraints to anterior-posterior drawer in the human knee. A biomechanical study. J Bone Surg; 62A, 259-270 1980.17.     Lipke JM, et al: The role of incompetence of the anterior cruciate and lateral ligaments in anterolateral and anteromedial instability. J Bone Joint Surg 63:954,1982.18.     Kennedy, JC: Complete dislocation of knee joint. J Bone Joint Surg [Am] 45:889,1963.19.     Grood ES, et al: Biomechanics of knee joint. J Bone Joint Surg [Am] 66: 725,1984.20.     Girlirs FG, Marshall JL, Monajem ARS: The cruciate ligaments of knee joint: Anatomical, functional and experimental analysis. Clin Orthop 106:216, 1975.21.     Lieb FJ and Prety J: Quadriceps function Anatomical and mechanical study using amputated limbs. J Bone joint Surg (Am) 50: 1535,1968.22.     Tandoğan NR, Alpaslan AM: Diz cerrahisi. Haberal Eğitim Vakfı Ankara: 19-27,489-500, 1999.23.     Fulkerson JP, Hungferford DS: Biomechanics of the patello-femoral joint. Disorders of patello-femoral joint . 2. Ed, Williams&Wilkins Baltimore:35, 1990.24.     Zachazewski JE, Magee DJ, Quillen WS: Alhletic İnjuries and Rehabilitation WB Saunders Compny, Philadelphia. 624-659 1997. 25.     Greenfield BH: Rehabilitation of Knee: A Problem-Solving Approach: Contemporary Perspectives in rehabilitation: 14-39 1993.26.     Daniel DM, Stone ML, Dobson BE, et al. Fate of the ACL injured patient: A prospective outcome study. Am J Sports Med, 22:632-644. 1994.27.     Malone TR: Relationship of gender in anterior cruciate ligament injuries of NCAA Division I basketball players. Presented at Specialty Day Meeting of the American Orthopedic Society for Sports Medicine, Washinton, February 23, 1992.28.     La prade RF, Burnett QF: Femoral intercondylar notch stenosis and correlation to anterior cruciate ligament injuries: A prospective study. Am J Sports Med 2: 198-202, 1994.29.     Tria AJ Jr, Klein KS: An Illustrated Guide to Knee. New York, Churchill Livingstone,1991.30.     McCarrol JR, Retting AC, Shelburne KD: Anterior cruciate ligament injuries in the young athlete with open physes. Am J Sports Med 162: 44-47, 1988.31.     Noyes Fr, Bassett RW, Grood ES, Butler DL: Artroscopy in acute traumatic hemarthoses of the knee. J Bone Joint Surg 62:687-695,1980.32.     DeHaven KE: Diagnosis of acute knee injuries with hemartrosis. Am J Sports Med 8:9-151980. 33.     Anderson C, Odensten M, Good L, et al: Surgical or non surgical treatment of acute rupture of ACL. A randomized study With long-term follow-up. J Bone Joint Surg 71A:965-974, 1989.34.     Irrgang JJ. Modern trends in anterior cruciate ligament rehabilitation: Non operative and post operative management. Clin Sports Med. 12: 797-813, 1993.35.     Johnson RJ, Beynnon BD, Nichols CE, et al.  The treatment of injuries of the anterior cruciate ligament. Current Concepts Review. J Bone Joint Surg. 74-a: 140-150,1992.36.     Cawley PW, France EP, Paulos LE: The current state of functional knee bracing research. A review of the literature. Am J Sports Med 19: 226-233, 1991.37.     Poulos LE, Cawley PW, France EP: Impact biomechanics of lateral knee bracing: The anterior cruciate ligament. Am J Sports Med 19: 337-342,1991.38.     Wojtys EM, Loubert PV, Samson SY, et al. Use of a knee-brace for control of tibial translation and rotation: A comparison in cadaver, of available models. J Bone Joint Surg72-a: 1323-23,1990.39.     Andersson C, Odensten M, Good L, et all. Surgical or non-surgical treatment of acute rupture of the anterior cruciate ligament. A randomized study with long-term follow-up. J Bone Joint Surg. 71A: 965-974,1989.40.     Daniel DM. Selecting Patient for ACL surgery. The anterior cruciate ligament: Current and future concepts, Edited by Jackson D.W., et al. Chapter 22 p. 251-8. Raven Press, Ltd, New York, 1993.41.     Daniel DM, Fithian DC: Indications for ACL surgery. Current consepts. Arthroscopy 10(4): 434-441,1994.42.     Aglietti P, Buzzi R, Zaccherotti G, De-Biase P: Patellar tendon versus doubled semitendinosus and gracilis tendons for anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med 22: 211-17,1994.43.     Friedman M: Patellar tendon versus hamstring  ACL reconstruction. AANA 1996 Specialty Day Meeting 25 February1996, Atlanta, Georgia, ABD.44.     Grana WA, Hines R: Artroscopic assisted semitendinosus reconstruction of the anterior cruciate ligament. Am J Knee Surg 5:16,1992.45.     Aglietti P, Buzzi R: Chronic Anterior Cruciate Ligament Injuries. Surgery of the Knee. Second Edition Inssll JN et al. Ch.15 425-504, New York, Churchill Livingstone Inc.,1993.46.     Paulos LE, Rosenberg TD, Dawbert J, et al. Infrapatellar contracture syndrome: An unrecognized cause of knee stiffness with patella entrapment and patella infera. Am J Sports Med. 15: 331,1987.47.     Paulos L, Noyes FR, Grood E, Butler DL: Knee rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction and repair. Am J Sports Med 9: 140, 1981.48.     Campbell DE, Glenn W: Rehabilitation of knee flexor and knee extensor muscle stregth in menisectomies, ligamentous repairs and chondromalacia. Phys Ther 62: 10-17,1982.49.     O’Brien SJ, Warren RF, Pavlov H, Panariella R, Wickiewicz TL: Reconstruction of the chronically insufficient anterior cruciate ligament. J Bone joint Surg 73-A:278-86,1991.50.     Podesta L, Sherman MF, Bonarno JR, Reiter L: Rationale and protocol for postoperative anterior cruciate ligament rehabilitation. Clin Orthop 257: 262,1990.51.     Renstrom P, Arms SW, Stanwych B, JohnsonRJ, Pope MH: Strain within the anterior cruciate ligament during hamstring and quadriceps activity. Am J sports Med 14:83-92, 1986.52.     Prentice WE. Rehabilitation Techniques in Sports Medicine second edition, Mosby: 407-410, 1993.53.     Shelburne KD, Wilkens JH: Current concepts in anterior cruciate ligament reconstruction. Orthop Rev 19: 957-66, 1990.54.     Wilk KE, Andrews JR: Current concepts in the treatment of anterior cruciate ligament disruption. JOSPT 15: 279, 1992.55.     Shelburne KD, Nitz P: Accelerated rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med 18:292-302,1990.56.     Brotzman SB. Clincal Orthopaedic Rehabilitation Mosby 212-218 1996.   57.     Mackler LS, Delitto et al. Use of electrical stimulation to enhance recovery of quadriceps femoris muscle force production in patients following ACL reconstruction. Phys Ther 74: 901-906, 1994.58.     Eriksson E, Haggmark T: Comparison of isometric muscle training and electrical stimulation supplementing isometric muscle training in the recovery after major knee ligament surgery: a preliminary report. Am J Sports Med, 7: 169-172, 1979.59.     Arvidson I, Arvidson H, Eriksson E, et al. Prevention of quadriceps wasting after immobilization: an evalutation of the effect of electrical stimulation. Ortopedics 9: 1519-1528, 1986.60.     Kayhan Ö. Physical Medicine and Rehabilitation. p 130-135 İstanbul, 1995.61.     Haggmark T, Jansson E, Eriksson E: Fiber type area and metabolic potential of the thigh muscle in man after knee surgery and immobilization. Int J Sport Med 2: 12-17, 1981.62.     Lephart SM, Kocher MS, Harner CD, Fu FH: Quadriceps strength and functional capacity after ACL reconstruction: Patellar tendon auto graft versus allograft. Am J Sports Med 21: 738-743, 1993.63.     Marder RA, Raskind JR, Carrol M: Prospective evaluation of artroscopially assisted anterior cruciate ligament reconstruction: Patellar tendon versus semitendinosus and gracilis tendons. Am J Sports Med 19: 478-484,1991.   64.     Mohr T, Carlson B, Sulentic C, Landry R: Comparison of isometric exercise and high voltage galvanic stimulation on quadriceps femoris muscle stregth. Phys ther 65: 606-609, 1985.65.     Romero JA, Sanford TL, Schroeder RV et al: The effects of electrical stimulation of normal quadriceps on strength and girth. Med Sci Sports Exerc 14: 194-197,1982.66.     Halbach JW, Straus D:  Comparison of electro-myostimulation to isokinetic training in increasing power of the knee extensor mechanism. J Orthop Sports Phys Ther 2:20-24, 1980.67.     Godfrey CM, Jaya Wardena H, Quance TA, : Comparison of electrostimulation and isometric exercise in strengthening the quadriceps  muscle. Physiother Canada 31: 265-267,1979.68.     Smith RB: Knee surgery. Martin Dunitz Limited, 274-280,1982.69.     Paulos LE, Rosenberg TD, Grewe SR: The Gore-Tex ACL prosthesis. Am J Sports Med. 20: 246-252,1992.70.     Paesler HH, Deneke J, Dahners LE: Augmented repair and early mobilization of acute ACL injuries. Am J Sports Med 20: 667-674, 1992.71.     Aichroth PM & Cannon WD: Knee Surgery Current Practice, Raven Press New York767-768 1992.

EKLER
Ek 1: Lysholm skoru

Ek 2: Görsel Analog Skala (GAS)  Hiç ağrım yok                            Hayatta karşılaştığınız en şiddetli                                                    ağrı düzeyi

Ek 3: Hastanın Kendini Genel Değerlendirmesi

Haftalar

0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Çok iyi

İyi

Orta

Kötü

Ek 4: Hekimin Hastayı Genel Değerlendirmesi

Haftalar

0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Çok iyi

İyi

Orta

Kötü