DiÅŸ Hekimlerinde Kas Ä°skelet Sistemi Åžikayeti
MESLEKÄ° HASTALIKLARA GÄ°RÄ°Åž
Enfeksiyon hastalıklarının önlenmesi, hijyenik şartların eskisine göre daha iyi olması, mesleklerin daha komplike hale gelmesi, medeniyetin insanlara sunduğu imkanlardan daha fazla yararlanma isteği, insanların daha çok çalışması vs …. Bu durum günümüzde meslek hastalıkların daha sık görülmesine yol açmıştır.
Kişilerin yaptıkları meslekle ilişkili olarak vücutlarında ortaya çıkan rahatsızlıklara meslek hastalıkları adı verilir. Meslek hastalıkları iş kazalarından tamamen ayrı bir kavramdır.
Mesleki hastalıklar
Fiziksel Etkenler
- Toz ve diğer hava kirleticilerine bağlı hastalıklar
- Kas iskelet sistemi hastalıkları: Duruş bozuklukları, tekrarlayan hareketler, belli kas, eklemlerin ve yumuşak dokuların zorlanmaları, vibrasyona maruz kalma.
- Deri hastalıkları: Allerji, egzema, astım vs.
- Kanla temas eden mesleki gruplar: Sağlık personeli
- Çalışma ortamına bağlı hastalıklar: Sıcak, soğuk, zemin durumu, gürültü, ışık
Ruhsal Hastalıklar:
- Bankacılık, finans, mali sektörler
- Psikiyatristler, psikologlar
- Anestezistler, acil çalışanları, cerrahlar
- Depresyona eğilimi artıran meslekler
- Mesleki memnuniyetsizlik; düşük ücret, zor işler, uzakta çalışma, sevimsiz yer
Bunlar klinik olarak başlıca 3 grupta toplanabilir.
- Spesifik (özgün): tendinit, KTS, el, kol vibrasyon sendromu.
- Az spesifik: boyun ağrıları, bel ağrıları
- Non spesifik: RSİ (tekrarlayıcı zorlanma bozukluğu), CTD (birikici travma bozukluğu), overuse sendromu (aşırı kullanım), servikobrakial sendromlar (boyun kol ağrıları)
Kas İskelet Sistemi Hastalıkları
- Baş ağrıları
- Boyun ağrıları
- Omuz ağrıları
- Dirsek ağrıları
- El, el bileği tendinitleri, KTS (el bilek kanalı sendromu)
- El, kol vibrasyon sendromu
- Psikosomatik problemlerle birlikte olan MFAS (miyofasial ağrılar)
DİŞ HEKİMLERİNDE EN SIK GÖRÜLEN RAHATSIZLIKLAR
Duruş bozuklukları; Öne eğik çalışma, boynun öne ya da yana eğik tutulması, kolun belli pozisyonlarda uzun süre tutulması, sürekli ayakta durma veya oturma. Kas iskelet sistemi rahatsızlıkları kadınlarda daha sık görülür.
Depresyon: Kas iskelet sistemi rahatsızlıkları ile birlikte görülür.
Kontakt dermatitler nispeten daha az görülür ve daha az risklidir.
Önlemek için neler yapılabilir?
Çalışma ortamının hekime göre tasarlanması. Çalışma ortamının boya uygun olması, hasta üzerine eğilinmemeli, kalça ve dizler 90˚ fleksiyonda olmalı, ayakta dururken bir ayak yükseğe konulmalı, sandalyenin ayak ve kol destekleri mutlaka olmalı, boyun hareketleri 15˚ yi aşmamalıdır.
Aydınlatmaya dikkat edilmelidir.
Aletler kolayca ulaşılabilir yerlerde olmalıdır.
Oturma ve ayakta durma dengeli bir şekilde dağıtılmalıdır.
Diş hekimlerinin özellikle boyun ekstansorları, omuz elavatörleri, dirsek, el bileği ve parmak adalelerini düzenli olarak antrene etmeleri gereklidir.
Ayrıca iyi bir stres yönetimi programı olmalıdır. Dengeli çalışma, kendine vakit ayırma, ortamın nezaketi, sessizliği, huzurlu ve düzenli bir aile hayatı vs.
Ayrıca bu grup insanlarda tendinit, bel fıtığı ve boyun fıtığı gibi rahatsızlıklar acil olarak tedavi edilmeli ve gerekli iş modifikasyonları yapılmalıdır.
Ergonomi nedir?
İnsanla iş arasında ilişkiyi tanımlayan bir kavramadır. Çalışma mekanının ve yapılan işin kişinin özeliklerine uygun hale getirilmesidir. Doğru oturmak, doğru ayakta durmak, doğru görmek, eklemleri doğru kullanmak, işe olan dikkati muhafaza etmek çok önemlidir.
GiriÅŸ
Uzun sürelerle boyun fleksiyonda, üst kol abduksiyonda ve statik kas aktivitesi ile çalışmak zorunda olan diş hekimlerinde kas-iskelet sistemine ait yakınmaların varlığı kaçınılmazdır. Bu sorunlar daha çok boyun, omuz, dirsek, el bileği ve bel bölgesine lokalize sorunlar olarak karşımıza çıkmaktadır. Ayrıca uzun süre ayakta durma varis, lenfödem gibi dolaşım bozukluklarına da zemin hazırlamaktadır.
Son yıllarda bu amaçlarla yapılan çalışmaların bir kaç tanesinin gözden geçirilmesi bile diş hekimlerinde kas-iskelet sistemine ait sorunların yaygınlığını ve bunların meslek yaşamı üzerindeki olumsuz etkilerini göstermektedir. Diş hekimlerinde mesleğin getirdiği zorunlu, zaman zaman uygunsuz duruş ve aşırı kullanım nedeni ile torasik çıkış sendromu, periferik nöropatiler, repetetif hareket injurileri (tuzak nöropatileri), servikal spondiloz, myofasial ağrı sendromları, glenohumeral eklem osteoartrozu, lomber strain, lomber disk hernisi gibi günlük yaşam aktivitelerini kısıtlayan, iş ve sosyal verimi düşüren kas-iskelet sistemi hastalıkları karşımıza çıkar.
Boyuna Ait Mesleki Sorunlar
1. Myofasial ağrı sendromu: Servikal hassas tetik noktalar ve yansıyan ağrı ile karakterize bir tablodur. Kronik ağrı nedenleri arasında tanısı en sık konulan ve en çok rastlanan grubu oluşturur. Boyundan kola vuran ağrı, hareket zorluğu, kola yayılan uyuşma hissi, yorgunluk gibi belirtiler vardır.
2. Kas spazmı: Mesleki nedenlerle boynun uzun süreli fleksiyonu veya sık rotasyonunu gerektiren durumlar kas kontraksiyonu sonucu boyun ve kolda ağrı, gerilme hissine ve zamanla foraminal darlıklara ve dejeneratif değişikliklere (spondiloz) yol açabilir.
3. Spondiloz: Ağrı, hassasiyet, hareket kısıtlılığı, sabah tutukluğu en sık rastlanılan yakınmalardır, ileri servikal spondilozda osteofitlerin sinir köküne basısı ile üst ekstremitelere yansıyan uyuşukluk hatta daha ciddi nörolojik bulgular ortaya çıkabilir.
Yapılan çalışmalar büro görevi yapanlarda C5 – C6, bedenen çalışanlarda ise C6 – C7 tutulumunun daha sık olduÄŸu gösterilmiÅŸtir.
Tanısı anamnez, detaylı fizik muayene ve uygun radyografik tetkikler (direkt grafi, CT, MRI) ile konulan tabloların tedavisinde en önemli basamak kişinin sorunu ile ilgili bilgilendirilmesidir. Sorunun çözümünde postüral nedenlerden kaynaklandığını bildiğimiz bu tablolarda medikal tedaviden (basit analjezikler, NSAİİ) daha önemli olan fizik tedavi uygulamaları (yüzeysel sıcak, yüzeysel soğuk, derin ısıtıcılar, analjezik akımlar, masaj, traksiyon) ve gevşetme, güçlendirme egzersizleri ile soruna yol açan zorlayıcı postürü olabildiğince modifiye edebilmektir.
Omuza Ait Mesleki Sorunlar
Torasik outlet sendromu (TOS): Toraksın üst kısımda nörovasküler yapıların kompresyonu sonucunda ortaya çıkan semptom kompleksidir Kompresyonun lokalizasyonu ve bası altında kalan yapılara baÄŸlı olarak klinik bulgular ortaya çıkar. Torasik çıkış bölgesi klavikula tarafından supraklavikular, retroklavikular ve infraklavikular olmak üzere 3 bölgeye ayrılır. Subklavian arter ve brakial pleksus bu 3 bölgede farklı nedenlerle basıya uÄŸrayabilir. DiÅŸ hekimlerinde TOS’a yol açabilecek neden bu yapıların infraklavikular bölgede omuzun mesleki pozisyonu olan hiper abduksiyonuna baÄŸlı olarak pektoralis minor tendonu ve korakoid çıkıntı altında komprese olabilmesidir.
En sık görülen yakınma omuz ve kol ağrısıdır, ilaveten pozisyonla ortaya çıkan uyuşma, güçsüzlük hissi bulunabilir. C8 ve T1 kökleri sıklıkla basıya uğradığı için ulnar sinir alanında yanıcı ağrı ve uyuşma olabilir.
Muayenede hipoestezi, kas güçsüzlüğü ve atrofı saptanabilir, üst ekstremitede ödem, renk ve ısı değişikliği olabilir. Tanı özel muayene manevralarının (+) sonuç vermesi ile konur.
Ciddi vasküler veya nörolojik bulgu yoksa tedavi konzervatiftir.
Hastanın eğitimi, postür bozukluklarının düzeltilmesi, doğru postür eğitimi, fizik tedavi ajanları ile tedavi ve egzersiz en etkili konservatif tedavi yaklaşımlarıdır.
El BileÄŸine Ait Sorunlar
1.Karpal Tünel Sendromu (KTS): Özellikle dolgu yaparken el bileğine binen yük (20 N) ve diğer tedaviler sırasında el bileğinin zorlu fleksiyon ve ekstansiyonda tutulması diş hekimlerinde repetitif hareket injurisi oluşturarak KTS oluşumuna yol açabilir.
KTS median sinirin el bileÄŸinde karpal tünel içinde kompresyonu sonucu meydana gelen bir tablodur. Herhangi bir bireyde ortaya çıkabilirse de en sık endüstri işçileri ile hobisi veya iÅŸi gereÄŸi tekrarlayın bilek hareketi gerektiren iÅŸlerde çalışanlarda, vibrasyon oluÅŸturan cihaz kullananlarda görülür. Kadınlarda erkeklerden daha sık görülür (2:1 – 7:1). Klinik semptomlar genelde sinsi baÅŸlangıçlıdır. Bazan major travma sonrası ani baÅŸlar. Erken bulgu median sinir innervasyon alanında yanma, karıncalanma, uyuÅŸma ÅŸeklinde ortaya çıkar. UyuÅŸmayı aÄŸrı izler. Yakınmalar çoÄŸunlukla gece ortaya çıkar ve hastayı uyandırır. KiÅŸi kolunu yukarı kaldırarak veya elini sallayarak rahatladığını ifade eder. AÄŸrı ve parazteziye zamanla elin ince motor fonksiyonuna iliÅŸkin bozukluklar eÅŸlik edebilir. Tedavisi yapılmayan KTS olgularında tenar kas atrofisi, belirgin motor kayıp, en hafif cisimlerin bile düşürülmesi bulguları oluÅŸur.
Tanı en iyi anamnez ve fizik muayane ile konur. Elektrofizyolojik inceleme ancak şüphede kalınırsa yapılmalıdır. ENMG’yi altın standart kabul eden yazarlarda vardır.
En uygun ve etkili tedavi yöntemi el bileÄŸi aktivitelerinde uygun modifikasyon ve el bileÄŸinin nötral pozisyonda splintlenmesidir. En azından bulgular yatışıncaya kadar el bileÄŸinde tekrarlayıcı aktivite çok kısa süreli olmalı, hatta mümkünse hiç yapılmamalıdır. BileÄŸin ekstansiyon ve fleksiyonuna izin verilmemeli, nötral pozisyonda tutulmalıdır. Splintleme ve hareket modifikasyonuna raÄŸmen düzelme yoksa NSAÄ°Ä°’lar, lokal steroid enjeksiyon, el bileÄŸine US ve yüzeyel ısı kullanımı önerilir. Konzervatif tedavinin baÅŸarısız olduÄŸu durumlarda cerrahi dekompresyon gerekir.
2.Tetik parmak: Elin en sık görülen tekrarlayıcı zorlanma yaralanmasıdır. Fleksör sinovit tablosudur. Elin tekrarlayan kavrama aktiviteleri gibi aşırı kullanımı ile baş parmak, orta parmak veya yüzük parmağında ortaya çıkan stenozan tenosinovit MTP eklem üzerindeki fleksor tendon kılıfında 1. anüler ligaman seviyesinde fibrozise neden olur. Stenoz bölgesinde tendon nodülü gelişir. Nodul ve/veya tendon kılıfı kalınlaşması mekanik olarak fleksör tendonun sinoviyal kılıf içinde kaymasını zorlaştırır. Sonuçta ağrı ve tetik parmak oluşur.
Tedavide el aktivitelerinin modifikasyonu, lokal ısı tedavisi, .egzersiz, NSAİİ önerilir. Gece atelleri ile tetik parmağın ekstansiyon pozisyonunda sabitlenmesi uyku sırasında ağrılı fleksiyonu önler. Etkilenen tendon kılıfına steroid enjeksiyonu etkili bir tedavi seçeneğidir. Nadiren cerrahi gerekir.
BELE AÄ°T MESLEKÄ° SORUNLAR
Bel AÄŸrısı; Toplumda bel aÄŸrısı sıklığı % 80’ler civarındadır. 40 yaşın üzerinde sıklık yaklaşık % 50 dir.
Bel ağrılarının büyük çoğunluğu bölgesel mekanik bir bozukluktan kaynaklanır. Mekanik bel ağrısı fiziksel aktivite ile uyarılır ve istirahatle hafifler, mekanik olmayanlar ise istirahatle artan, fiziksel aktivite ile azalan özellik gösterir. Bel ağrısında spesifik etyolojiyi belirlemek kolay olmamakla birlikte ağır yaşam koşulları, vücut mekaniğinin yanlış kullanımı, tekrarlayıcı hareketler, fiziksel kondüsyonun iyi olmaması gibi faktörlerin bel ağrısı oluşumunda rol oynadıkları bilinmektedir.
Diş hekimlerinde de çalışma pozisyonunun getirdiği vücut mekaniğinin yanlış kullanımı, tekrarlanan lomber fleksiyon ve rotasyon hareketleri mekanik bel ağrısı nedeni olabilmektedir.
311 diÅŸ hekiminde yapılan bir araÅŸtırmada % 92’sinin oturarak % 8’inin ayakta çalıştığı tespit edilmiÅŸtir.
Bel konusunda önemli bir otorite olan Nachemson’un intra diskal basınç çalışmalarından da bildiÄŸimiz gibi ayakta iken intra diskal basınç 100 kp iken oturma ile bu 140 kp’ye, oturduÄŸunuz yerde öne eÄŸilirseniz 175-180 kp’ye çıkmaktadır. Dolayısı ile orturarak çalışmak diÅŸ hekimlerinde ciddi intra diskal basınç artışına yol açarak mekanik bel aÄŸrıları içinde en önemlilerinden olan lomber disk herniasyonuna zemin hazırlamaktadır.
Konunun detaylarına diğer bölümlerde ayrıntılı olarak anlatıldığı için girilmeyecektir. Fakat ağrıya maruz kalabilecek kişilere öneriler şunlar olacaktır:
- KiÅŸilerin % 80’i yaÅŸam boyunca en az bir kez bel aÄŸrı atağı geçirir.
- Çoğu mekanik kaynaklıdır.
- % 80 – 90’i yapılan tedaviden bağımsız 6 haftada iyileÅŸir.
- % 25 – 50’sinde ilk yıl içinde yeni atak oluÅŸur.
- Hem hekim – hem hasta için tedavi süresince saÄŸ duyulu olmak esastır.
- Tedavide alışkanlık yapan ilaç ve ani verilen cerrahi kararından kaçınılmalıdır.
- Hastaların sadece % 1-5’inde cerrahi endikasyon vardır.
- Tedavi programları mutlaka hastaya spesifik olmalı ve hastadaki durum değişikliklerine göre modifiye edilmelidir.
- Bel ağrısı nedeni ile işten uzak kaldıkça işe geri dönme ihtimali azalacağından mümkün olduğunca erken işe dönme konusunda hasta motive edilmelidir.
Bu bilgiler ışığı altında bel ağrısı olan kişi mutlaka doğru uzman hekime başvurmalı ve uygun tedaviyi almalıdır.
Uygun tedavi de en önemli konu kişinin ağrı oluşturan aktiviteleri olabildiğince modifiye ederek yaşamını sürdürmesinin sağlanmasıdır. Ayrıca fizik tedavi ajanları, egzersiz programları temel tedaviyi oluşturur.
Tüm verilen bilgilere ilaveten yapılan bir çok çalışmada kadın diş hekimlerinde kas-iskelet sistemi yakınmalarının daha çok olduğu gösterilmiştir.
Bunun sebebininde kadınların ev işleri, aile sorumluluğunu daha fazla oranda üstlenmiş olmalarının getirdiği ilave yük ve iskelet ve kas yapısının daha narin olması olduğu kanısına varılmıştır.
Sonuç olarak, diş hekimlerinde kaçınılmaz olan uygunsuz postürün ciddi kas-iskelet sistemi sorunlarına yol açmamasının sağlanabilmesi için;
- DiÅŸ hekimlerine kas-eklem-tendonlarını aşırı zorlamamaları için “vücutlarının farkında olma hissi” verilmelidir.
- Fiziksel fitnesi arttırıcı yöntemler uygulanmalıdır.
- Çalışma koşullarına, daha çok eğilinilmelidir.
- Zararlı psikososyal stres etkenler en aza indirgenmelidir.
- Hangi prosedürlerin (dolgu, köprü gibi) yakınmaları arttırdığı belirlenerek dental prosedür komponentleri ile ilgili ileri araştırmalar yapılmalıdır.
- Dental gereçlerin ergonomik dizaynlarını geliştirmede ileri araştırmalar yapılmalıdır.