All posts by Uz. Dr. Abidin Tanrıkut

Tedavi Alanları

 

  • Omuz ağrıları (periatrit,radiküler ağrı,tendinit,bursit,artroz)
  • Bel ağrıları (bel fıtığı,bel kayması,bel kireçlenmesi vb.bel ağrıları)
  • Sırt ağrıları
  • Dirsek,bilek, eklem,el rahatsızlıkları,
  • Diz ağrıları (artroz,tendinit,bursitler)
  • Menisküs yırtıkları
  • Eklem ağrıları,şişliği hareket kısıtlılığı ile beraber olan romatizmal hastalıklar
  • Ortopedik rahatsızlıklar kırık ve çıkıklar bağ dokusu yaralanmaları kas ve eklem incinmeleri ortopedik ve protez ameliyatları öncesi ve sonrası rehabilitasyon uygulamaları
  • Felçlilerin rehabilitasyonu,hemipleji(inme),beyin hasarı ve omurilik zedelenmeleri sonucu oluşan felçler,sinir yaralanmalarında fizik tedavi ve rehabilitasyon uygulamaları
  • Çocuk felci sonrası rehabilitasyon
  • Serebral plasy,(spastik çocukların rehabilitasyonu,) Doğumsal özürlülük ve yetersizliğin fizik tedavi ve rehabilitasyonu
  • Spor yaralanmaları,ligament ve tendon tedavisi,yaralanan sporcuyu spora döndürebilme amaçlı tedavi ve koruyucu rehabilitasyon tedavileri
  • Skolyoz rehabilitasyonu
  • Postür bozukluğu ve sonradan gelişmiş omurga eğrilikleri
  • Diz kalça bel ve boyun kireçlenmeleri
  • Fibromiyozit,fibromiyalji ve diğer kronik ağrılar
  • Romatizmal hastalıklar,siyatik ağrıları,yumuşak doku romatizmaları
  • Yaşlıların günlük yaşam aktivitelerinin düzenlenip desteklenmesi için geriatrik rehabilitasyon
  • Osteoporoz
  • El rehabilitasyonu
  • Doğum öncesi ve sonrası egzersiz
  • Yanık sonrası yanıkların rehabilitasyonu,yaraların iyleşmesi beklenirken fonksiyonların korunmasına yönelik tedaviler uygulanmaktadır
More

Varisler

Vücudumuzdaki dolaşım sisteminde, arterler kanı kalpten alarak uzaklardaki doku ve organlara taşıyan damarlardır, venler ise doku ve organlardaki kanı alarak kalbe geri getiren damarlardır. Arterlerin aksine venlerin duvarlarında kan akımına yardımcı olacak şekilde kaslar bulunmaktadır ve venlerin çevresinde bulunan kasların hareketleri de kanın akımına ayrdımcı olur. Bunlara ilave olarak venlerin içerisinde bulunan kapakçıklar kalbe doğru ilerlemekte olan kanın yer çekiminden dolayı geri kaçmasına engel olurlar.

Kronik venöz yetmezlik; venlerin normal yapısının bozularak kan akımının aksadığı duruma verilen isimdir. Varis kronik venöz yetmezlik durumunun hafif derecedeki şeklidir ve yüzeyel (derinin hemen altındaki) venlerin hasara uğradığı, genişlediği ve aşırı dolu göründüğü durumdur. Varis sıklıkla bacaklarda meydana gelir. Varis hastalarının yaklaşık olarak %50 sinde, hastalık aileseldir ve genellikle kalıtsal bir ven zayıflığı veya damar duvarı zayıflığı söz konusudur. Hastaların diğer yarısında, hamilelik veya şişmanlıktan kaynaklanan ven içi kan basıncı değişiklikleri ve bunun sonucunda meydana gelen damar içi göllenmeler etken olabilir. Aynı zamanda, uzun süreli ayakta durmayı gerektiren meslekler (bekçilik, hemşirelik, garsonluk gibi) yerçekiminin de etkisi ile venlerin kanı iyi bir şekilde kalbe taşımasını engelleyebilir, bu durumda da basınca bağlı damar hasarı ve varis gelişim riski artar. Son olarak da jartiyer ve diz-üstü çoraplar varis oluşma riskini artırabilirler, bu tür giyeceklerin kan akımını engellemeyecek derece elastik olması gerekir.

Yetişkinlerin yaklaşık olarak %15 inde varis görülmektedir. Varis kadınlarda erkeklerden daha sık olarak gözlenir (yaklaşık 2-3 kat daha sık). Varis en sık olarak bacaklarda görülmekle birlikte, hamilelik sırasında vajinada ve makat civarında görülebilir (hemoroid).

Belirtiler ve Şikayetler

Bacaklarda; varis genelde bacakların iç yüzü boyunca, dizin arkasında ve baldırın arkasında görülür. Etkilenen venler mavi, şişkin ve gerginliği kaybolmuş, kıvrımlı şekildedir.

 

Bazı hastalarda, varis gelişen damarlarda her hangi bir belirti görülmeyebilir, ancak diğer hastalarda bacaklarda sürekli – tekdüze bir ağrı, bacaklarda basınç ve ağırlık hissi, ayak ve ayak bileğinde şişlik, etkilenen venlerin civarındaki deride kaşıntı bulunabilir. Bazı ileri derecedeki hastalarda kan akımının iyice yavaşlaması sonucu bölgesel deri değişiklikleri ortaya çıkabilir (kuruluk, kızarıklık veya koyulaşma ve yara oluşumu). Kan akımının yavaşlaması aynı zamanda etkilenen damarların içerisinde pıhtıların oluşumuna neden olabilir.

 

Genellikle şikayetler günün sonunda daha şiddetlidir (özellikle de uzun süreli ayakta durma olmuşsa). Bazı kadınlar varise bağlı şikayetlerinin özellikle adet öncesi dönemde ve hamilelikte daha çok artığını belirtmektedirler.

Tanı

Hekiminiz tarafından yapılacak muayene sonucunda tanı konabilir. Genelde ilave bir test veya tanı yöntemine gereksinim duyulmaz.

 

Hastalığın Seyri Varis uzun süreli bir hastalıktır, ancak şikayetler artma ve azalma periyodları gösterebilir. Eğer hamile iseniz ve şikayetleriniz şiddetli ise, doğumdan sonra şikayetlerinizin azalacağı söylenebilir. Ancak doğumdan sonra da şikayetleriniz tamamen ortadan kalkmayacaktır, ve gelecekteki hamileliklerinizde de benzer problemleriniz ortaya çıkabilir.

 

Korunma Genel olarak, normal kilonuzu korumakla ve uzun süreli ayakta durmaktan sakınarak varis gelişme riskini azaltabilirsiniz. Ancak maalesef, ailenizde varis varsa bu önlemler de varis gelişmesini engellemeyebilir. Eğer sizde varis gelişmişse, şikayetlerinizin artmasını engellemek için, düzenli olarak uzanarak veya ayaklarınız kalp hizasının yukarısında olacak şekilde oturarak ksmen önlem alabilirsiniz. Bazı hekimler, destekleyici varis çorapları veya daha özel olan yürürken bacaklarınıza masaj yapan çorapalr giymenin faydalı olacağını önermektedirler. Bu tür masaj yapan varis çorapalrı yüzeyel venlerdeki kan akımını kolaylaştırarak şişmeleri önlerler.

 

Tedavi Çoğu varis hastasının şikayetleri hafif derecededir ve düzenli olarak ayaklarını yukarı kaldırıp dinlenerek veya varis çorapları kullanarak ya da skleroterapi denilen yöntemle tedavi edilebilirler. Skleroterapide, etkilenen venin içerisine, veni harap ederek kan akımını tamamen ortadan kaldıran bir madde verilir. Şiddetli venöz yetmezliği olan hastalarda (özellikle sıklıkla pıhtı gelişenler ve damar civarındaki deride yaralar oluşanlar) damarın bağlanması gerekebilir. Bu cerrahi bir işlemdir. Diğer bir cerrahi işlem de flebektomi adı verilen prosedürdür: bu işlem damarın bağlanmasına benzer bir yöntem olmakla birlikte daha az girişim gerektirir. Daha yeni bir yöntem olan lazer tedavisi ise genelde sadece hafif şiddetteki hastalarda kullanılır. Hafif olgularda tedaviye skleroterapi ile başlanması önerilebilir, ancak bu yöntem her zaman kalıcı bir çözüm getirmez. Cerrahi tedaviler daha kalıcı yöntemler olmakla birlikte iz kalmasına neden olurlar ve yeni varis venleri oluşabilir.

More

Lenfödem

Lenfatik sistem arterial ve venöz dolaşımın dışında önemli bir dolaşım sistemidir. Lenfatik sistemlerle ilgili hastalıklar sık görülmediğinden ve yavaş seyrettiğinden çoğu zaman gözden kaçar. Lenfatik sistem; lenf kapillerleri ( çok ince lenf kanalları ), lenf damarları, lenfatik turunkus ve lenfatik kanaldan oluşur. Günde 2-4 litre kadar lenf sıvısı subklavia toplar damarına boşaltılır. Lenf nodları ise lenfatik sıvının süzüldüğü konsantre edildiği ve içindeki yabancı maddelerin uzaklaştırıldığı nodüler yapılardır.

 

Torasik duktus en kalın lenf damarıdır. Bütün lenfatik sistemi 4 adet lenf kanalı ile venöz sisteme (toplardamar) taşır. Bunlar torasik duktus, sol jugular ven, subklavian ven, sağ subklavian ven ve internal jugular ven

Lenfödem Nedir?

Lenf sıvısının dokularda birikmesine lenfödem denilir. Bu sıvı protein konsantrasyonu oldukça yüksek olan bir sıvıdır.

Lenfödemin Sebepleri Nelerdir?

Lenfatik kanallarda herhangi bir tıkanma bu sıvının dolaşıma katılmasını engelleyerek dokularda birikmesine sebep olur. Meme kanserinden operasyon geçiren kadınların üçte birinde kollarda lenf sıvısı birikimi olur. Bu durumda ameliyat edilen meme tarafındaki kolda sert bir ödem olur.

 

Ayrıca dünyanın bazı bölgelerinde görülen enfeksiyöz bir hastalık da lenfödeme sebep olabilir. Flariazis, fil hastalığı

Kaç Tip Lenfödem Vardır?

Birincil tip lenfödem doğumda ergenlik döneminde ya da 35 yaşlarda görülür.

İkincil lenfödem:

Cerrahiye bağlı lenf nodlarının çıkarılmasına bağlı radyoterapi, lenf nodları ve damarların zedelenmesine bağlı Fibrozis, lenf damarlarının fibrojisine bağlı Travmatik,lenf damarlarının kazalar sonucu yırtılmasına bağlı Venöz yetmezlik, venöz yetmezlikte genişleyen varislerin lenf damarlarını sıkıştırmasına bağlı. Felçler, kasların çalışmaması sonucu kasların pompalama fonksiyonun ortadan kalkması.

Lenfödem Dereceleri

  • 1. derece : Etkilenmiş organın yükseltilmesi ile kısmen azalan pitting ödem.
  • 2. derece : Ekstremitenin yükseltilmesi ile azalmayan sert ödem. Dokudaki lenfatik sıvıdan dolayı deri ve deri altı serttir.
  • 3. derece : Tutulmuş ekstremitede anormal şişlik.

Hangi Hastalıklarla Karışabilir.

Lenfödem sağ kalp yetmezliği, böbrek yetmezliği, varisler, venöz yetmezliği, akut ve kronik damar tıkanmaları ile ilişkili ödemlerle karıştırılabilir.

Lenfödemin Takibi Nasıl Yapılır.

En iyi ölçüm metodu kol için bilekten yukarıda 5 cm aralıklarla çap ölçümü, bacak için de topuktan 10 cm aralıklarla yukarıya doğru çap ölçümü yapılır. Her ekstremite için 3 ölçüm yapılmalıdır ve sağlam tarafla ve daha önceki ölçümlerle mukayese edilmelidir.

Lenfödem Nasıl Tedavi Edilmelidir.

Ekstremitenin yükseltilmesi, diüretikler, pnömotik basınç cihazları, kompresyon bandajları, masaj ve bazen cerrahi tedavi metotları kullanılır.

Pnömotik pompalar nasıl çalışır?

Basınçlı pnömotik cihazlar genelde iki çeşittir. Bir tipinde tek bir basınç odası vardır, diğerinde ise bir çok basınç odacığı bir arada bulunur. Basınç ekstremitenin uç kısmından yukarı kısmına doğru uygulanır. Yapılan çalışmalarda çoklu pompaların kullanılması daha iyi sonuç vermiştir. Ancak bu pompalar yinede sorunun tamamen çözülmesini sağlamaz. Pnömötik kompresyon günde enaz 2-6 saat sürdürülmeli ve bu işlemden sonra basınçlı çoraplar ve elastik bandajlar kullanılmalıdır.

 

Pnömotik pompalardan önce elle lenf masajı uygulanması sonucun daha iyi olmasına katkıda bulunur.

 

Tedaviden sonra 30-40 mm hg basınç uygulayan basınçlı çoraplar giyilmeli ve esnekliği azalınca bu çoraplar değiştirilmelidir.

Özetle lefödemin fizik tedavisinde;

  • deri bakımı
  • elle lenfatik drenaj
  • kompresyon bandajları
  • pnömotik kompresyon cihazlar
  • egzersizler

Lenfödem tedavisinde ilaçların faydası var mıdır?

  • Diüretikler çok az etkilidir
  • Benopyrone kısmen etkilidir
More

Hareketsizliğin Bedensel Etkileri

Hareketsizliğin insan organizması üzerinde olumsuz etkiler meydana getirdiği, çok eski dönemlerden beri bilinmektedir. Beden hareketliliğini azaltan bir hastalık, yaralanma veya belirli bir neden olmadan insanların sedanter yaşam tarzını seçmeleri sonucunda, organizmanın pek çok fonksiyonunda gerilemeler ortaya çıkmaktadır. 1960 lı yıllarda başlayan uzay hekimliği çalışmaları çerçevesinde, uzun süreli uzay yolculukları sırasında insanların karşılaşacakları yerçekimsiz ve hareketsiz yaşam koşullarında organizmada oluşan değişiklikler ayrıntılı olarak incelenmiştir. Bu çalışmaların paralelinde, tüm dünyada hareket azlığının kardiovasküler risk faktörlerinden biri olarak kabul edilmesiyle birlikte konuya ilgi artmış ve çalışmalar hızlandırılmıştır.

 

Hareketsizliğin olumsuz yöndeki etkileri başlıca 4 grup insan üzerinde incelenmiştir:

 

1.Hastalık ya da yaralanma sonucu uzun süre yatak istirahati yapan kişiler,

 

2.Çeşitli paralitik (felç) durumlar nedeniyle nöromüsküler (sinir-kas iletimi) aktivitesi önemli ölçüde kısıtlanan hastalar,

 

3.Yerçekimi etkisini azaltan, oturma, yatma gibi değişik pozisyonlarda uzun süre kalan kişiler,

 

4.Uzay yolculuklarında ve uzun süreli su altı çalışmalarında yer çekimsiz ortamda bulunanlar.

 

Sayılan bu inaktivite tiplerinin her biri, kısa süre içinde, gizli fizyolojik değişikliklere yol açabilmektedir.

 

Ortostatizm gibi belirgin klinik tablolar 5-7 gün içinde ortaya çıkabildikleri halde, ankiloz veya böbrek taşı gibi komplikasyonlar, ancak bir kaç ay sonra görülebilirler.

 

Hareketsizliğin mekanizmasının daha iyi anlaşılabilmesi amacıyla, fizik kapasiteyle ilgili bazı kavramları hatırlatmakta yarar var:

 

1.Fonksiyonel kapasite : Zorlu bir çaba sırasında varılan maksimum metabolik değeri ifade eder.

 

2.Fizyolojik maksimum potansiyel : Aynı kişinin sistemli bir antreman programından sonra varabildiği maksimum metabolik değerdir.

 

3.Fonksiyonel rezerv : Fonksiyonel kapasite ile fizyolojik maksimum potansiyonel arasındaki farktır.

 

Hareketin daha da azalması, örneğin kesin yatak istirahati halinde, fonksiyonel kapasite iyice azalır. Daha sonraki dönemde bu durumdaki bir kişiye birden bire aşırı fizik aktivite programı verilirse, fonksiyonel kapasitede iyileşme sağlanamaz. Kişinin önceki fonksiyonel kapasitesi ve rezervi dikkate alınarak yavaş yavaş artan yoğunlukta bir egzersiz programı verilerek durumu düzeltilmeye çalışılır.

 

Düzenli fizik egzersizler yapan kişinin fonksiyonel kapasiteleri, fizyolojik maksimum potansiyel düzeyine çok yakın olduğu halde sedanter kişilerde fonksiyonel kapasite düşüklüğü çok belirgindir. Fonksiyonel rezerv önemli ölçüde azalmıştır.

 

Uzun süreli hareketsizliğin sistemler üzerindeki etkilerini şu şekilde özetleyebiliriz Merkez Sinir Sistemi Duygusal algılamada azalma olması nedeniyle bazı duyu bozuklukları gelişebilir, parestezi ve ağrı eşiğinde düşmeler görülür.

 

İstirahat sırasında kaslarda kasılmalar yapılmadığı taktirde, motor verimlilikte azalmalar belirir. Özellikle felçli hastalar durumun çok belirgin örneğidir.

 

Sedanter kişilerde otonom sinir sistemi oldukça dengesizdir. Düşük veya aşırı aktivite şeklinde fonksiyonel bozukluklar saptanabilir. Bu dengesizlik kardiovasküler sistemin çalışmasını da olumsuz yönde etkiler.

 

Aktivite azlığı, kişilerde anksiyete ve depresyon gibi ruhsal sorunların gelişmesine de zemin hazırlar.

 

– Hareket Sistemi: Hareket azlığının uzun zaman sürecinde en belirgin etkileri hareket sistemini oluşturan elamanlardan ortaya çıkar.

 

En önemli belirtiler kas ve kemik dokularında görülen değişikliklerdir.

 

Hareket azlığıyla birlikte kas gücü azalmaya başlar. Örneğin hiç bir fiziksel rahatsızlığı olmayan bir kişinin bir haftalık kesin yatak istirahatinden sonra eldeki kavrama gücü % 20 oranında azalır. Kas gücündeki bu azalmaya parelel olarak, kişinin dayanıklılığında da azalma olur. Diğer taraftan hareketsiz kaslarda, kısa süre içinde atrofi (kas kaybı) gelişir. Atrofinin derecesi, hareketsizliğin süresine bağlıdır.

 

Atrofi, güç kaybı ve duyarlılığın azalması sonucu, hareketlerin koordinasyonunda yetersizlik ortaya çıkar. Bu durum hem alt, hem de üst uzuvlarda görülür ve günlük yaşamda beceri isteyen aktivitelerin yapılmasında veya sportif aktivitelerin yapılışı sırasında eksiklik ortaya çıkar.
– İskelet Sistemi: Hareketsizliğin en olumsuz etkilerinden biri, kemik dokusunda ortaya çıkan osteoporozdur. Bilindiği gibi kemik yapımının düzenli olabilmesi ve kemik kitlesinin yenilenebilmesi için, tendonların (bağlar) çekme fonksiyonu ile oluşan gerilmelere ve ayak ta durma sırasındaki yer çekimi kuvvetine gereksinim vardır. Hareket azaldığı durumlarda ise kemiğin organik ve inorganik elemanlarındaki kayıplar sonucunda, kemik kitlesi azalmaya başlar, kemikteki kalsiyumun mobilize olmasıyla geçici bir hiperkalsemi (kan kalsiyum seviyesinin artışı) ve yumuşak doku içinde ektopik kalsifikasyonlar (kemikleşmeler) gelişebilir. Sonuçta kemiklerin kırılganlığı artar ve kendiliğinden yada minör travmalarla kırılma olasılığı ortaya çıkar.

 

Kemik dokusunun yanı sıra eklemlerde aktif ve pasif hareketlerin azlığına bağlı sertlikler gelişir ve eklem hareket açıklığı azalmaya başlar. Başlangıçta geri dönüşebilir nitelikte olan sertleşme, hareketsizliğin uzun sürmesi halinde kemiksel nitelik kazanır ve geri dönüşümü mümkün olmayan eklem hasarları ortaya çıkar.

 

– Kardiovasküler Sistem: Uzun süre hareketsizlik sonucunda kardiovasküler sistem büyük zarar görür ve bazal koşulların üzerindeki metabolik gereksinimleri karşılayamaz duruma gelir.

 

Kardiovasküler sistemdeki gerilemenin en belirgin göstergesi, maksimum oksijen tüketiminin (Max V02) azalmasıdır.

 

10 günlük yatak istirahatından sonra tamamen sağlıklı ve genç kişilerde dahi Max V02 nin % 20 oranında, kalp atım hacminin ise % 10 oranında azaldığı gösterilmiştir. Bir kaç günlük istirahatten sonra dahi, aynı şiddetteki egzersize verilen nabız yanıtında artma olmaktadır.

 

Kardiovasküler sistemle ilgili bir diğer olumsuz gelişme kan basıncıyla ilgilidir. Uzun süre istirahatlarden sonra ortostatizm denilen durum gelişmekte ve kan basıncı dengesi bozulmakta ve kişi ayağa kalktığında ani tansiyon düşüklüğü olmaktadır.

 

Toplar damarlar üzerindeki kasların pompalayıcı etkilerinin azalması sonucu venöz yatakta birikmeler olmakta ve tromboflebit gelişebilmektedir.

 

Pıhtılaşma mekanizmasındaki değişiklikler, trombosit kümeleşmesindeki artış, tromboflebit gelişmesine yardımcı olmaktadır.

 

– Solunum Sistemi: Hareketsizliğe bağlı olarak solunum sistemi ile ilgili hemen tüm parametrelerde gerileme olur ve sonunda kısıtlayıcı tip solunum bozukluğu tablosu ortaya çıkar.

 

Sağlıklı kişilerde solunum parametrelerinde önemli bir düşme görülmemesine karşın istirahat süresinin uzaması durumunda, örneğin felçli hastalarda, solunum kapasitesi ve fonksiyonel solunum kapasitesinde % 25-50 oranında azalmalar olur. Sınırlayıcı tarzdaki gelişmeler ve yatay pozisyonun akciğer dolaşımı üzerindeki etkisi sonucu solunum-kanlanma oranında önemli bozukluklar ortaya çıkar.

 

Ayrıca mukus temizleme fonksiyonlardaki azalmaya bağlı olarak, solunum sisteminde mukus birikmeye başlar. Bu koşullar altında öksürük mekanizması bozulur. Karın kaslarındaki zayıflık durumu daha da kötüleştirir ve basit bir üst solunum yolu enfeksiyonunda ciddi akciğer rahatsızlıkları gelişir.

 

– Sindirim Sistemi: Hareket azlığı, sindirim sistemindeki aktivitelerin azalmasına yol açar. Bu azalma, hem içeriğin ilerletilmesinde hem de salgılama fonksiyonlarında olur. Sonuçta bir taraftan iştah kaybı gelişirken, diğer taraftan bağırsak hareketlerindeki azalma nedeniyle kabızlık görülür.

 

– Endokrin (hormonlar) ve Böbrek (renal) Sistemler: Endokrin sistemin diğer sistemlerle karşılıklı etkileşmesi sonucu, önemli metabolik ve renal değişiklikler görülür.

 

Vücudun uzun süre yatay pozisyonda kalması nedeniyle hücre dışındaki sıvılar, kılcal damar yatağının venöz (toplar damar) kısmına geçer ve kirli kanın kalbe dönüşünde artma olur. Sonuç olarak, sağ atriumun (kalp kulakçığı) hacim sensörlerinde bir uyarılmayla birlikte antidiüretik hormonda azalma ortaya çıkar ve idrar çıkışı artar.

 

Hareketsizliğin etkisiyle sodyum ve kalsiyum atılımı da artar.

 

İdrarla fazla kalsiyum atımı, üriner yolda tıkanma ve enfeksiyon faktörlerinin etkisiyle, hareketsiz kişilerde idrar yollarında taşlar oluşmaya başlar.

 

– Deri: Uzun süreli hareketsizlik, deri ve deri üzerindeki oluşumları da olumsuz yönde etkilenir.

 

Deri altındaki yağ dokusundaki incelme ve deri gerginliğinin bozulması nedeniyle basınç yaraları gelişebilir. Aynı vücut bölgelerin sürekli olarak basınç altında kalmaları ve bu bölgedeki basıncın kılcal damar basıncın üzerine çıkması, yara oluşumunu kolaylaştıran dış etkenlerin başında gelir. Saydığımız tüm bu olumsuz gelişmeler, hareketsizliğe bağlı problemlerin yalnızca bir kısmıdır.

 

Hareketsizliğin uzun sürdüğü durumlarda, olumsuz gelişmelerden etkilenen doku ve sistemler durmadan artar ve bir noktada yaşamı tehdit eder duruma gelebilir.
More

Periferik Nöropatiler

Periferik sinir sistemi tüm hareketleri (motor sinirleri) ve duyumları (duyum sinirleri) denetleyen sinir şebekesidir. Bu sinir şebekesi merkezi sinir sitemine beyin sapından ve omuriliğin birçok noktasından bağlıdır. Vücudun en uzak köşelerine bile uzanabilen bir şebekedir.

 

Belirtiler

  • El ve ayaklarda karıncalanma hissi;
  • Aynı yörelerde uyuşma;
  • Dengesizlik veya koordinasyon bozukluğu;
  • El ve ayaklarda zafiyet ve ağrı.
Periferik sinir sistemi, beyin ile organlar, kan damarları, kaslar ve deri arasındaki iletişimi sağlar. Beynin emirleri motor sinirleri ile iletilir ve gerekli bilgi duyum sinirleri ile beyne geri gelir.

 

Periferik sinirlerden birinin zedelenmesi 0 yöre ile beyin arasındaki iletişimi etkiler. Bu kasları harekete geçirmeye veya ilgili periferik sinir boyunca ağrıya da neden olabilir. Periferik nöropati, beyini ve omuriliği etkilemeden periferik sinirlerin zedelenmesine verilen addır. Önemsiz zedelenmelerde, akut ve yakıcı bir ağrı duyulur. Ciddi durumlarda ise denge bozuklukları, kas zafiyeti hatta felç görülebilir,

 

“Carpal Tunnel” sendromunda olduğu gibi bir tek sinir zedelenmiş olabilir, ya da GuillainBarre sendromunda olduğu gibi birçok sinir aynı anda hasara uğrayabilir.

 

Periferik nöropatinin birçok nedeni vardır. Zedelenme, sinir üzerine devamlı baskı ve hastalıktan ya da zehirlenmeden kaynaklanan sinir tahribatı bu nedenlerden bazılarıdır. Periferik nöropatinin en yaygın nedenleri şeker hastalığı, vitamin eksikliği, dengesiz beslenme ve alkolizm ile kalıtımsal bozukluklardır.

 

Sinir üzerinde basınç bir tümörden kaynaklanabileceği gibi, alçıda olmak veya yürürken koltuk değneği kullanmak ya da uzun süre sıkışık bir pozisyonda kalmak da böyle bir basınca neden olabilir. Romotoid artirit, bazı aletlerin yarattığı şiddetli titreşimler, sinir kanaması, fırlamış diskler, soğuğa veya radyasyona maruz kalmak ve bazı kanser türleri de sinirler üzerinde basınç oluşturabilir. Yaygın bir periferik nöropati cinsi olan “nevralgia paresthetica yanma duygusu, uyuşma ve bacakların ön kısımlarında hassasiyet ile ortaya çıkar.

 

Mikroorganizmaların sinirlere doğrudan saldırıya geçip, periferik sinir hasarına yol açmaları da mümkündür. Ayrıca toksik (zehirli) maddeler (kurşun, cıva, arsenik) de bu hastalığa neden olabilir.

 

Belirtiler genelde aylarca süren bir dönem boyunca ortaya çıkar. Ancak arsenik zehirlenmesi gibi vakalarda belirtiler hemen görülür. Önceleri ayak parmaklarında başlayan karıncalanma yavaş yavaş yukarılara yayılır. Bazen de ellerde başlayıp, kollara yayılır.

 

Aynı şekilde uyuşma da yayılır. Deri hassaslaşır ve hatta bazen en ufak bir temas acı verir. Ciddi durumlarda, kaslarda giderek yaygınlaşan bir zafiyet belirir.

 

Şeker hastalığı vakalarında, periferik nöropatinin belirtileri hastalığın başlangıcından 15-20 yıl sonrasına kadar ortaya çıkmayabilir. Ancak kan şekeri düzeyi iyi kontrol edilmezse, belirtiler çok daha önceden baş gösterebilir.

 

B12 vitamini eksikliğinin ağır durumlarında pernisyöz anemi), periferik nöropati başlamadan önce, solgunluk, güçsüzlük, yorgunluk veya nefes tıkanıklığı gibi belirtiler başlar. Deri sarımtırak bir renk alır ve ağızla dilde hassasiyet görülür.

 

Periferik nöropatiye en çok alkolikler tutulabilir. Genelde yetersiz beslenme ile birlikte gelen alkolizm nöropatiye yol açar. Kansızlık da ortaya çıkınca, periferik nöropati kaçınılmaz olur.
More

Hastalıklar ve Egzersiz

Hipertansiyon kan basıncının artması anlamındadır. Şehirlerde yaşayan yaşlı kesimin %40’ı, kırsal alanda yaşayanların %18’i bu hastalıktan şikayetçidir. Bu durum yaşlı bireylerin yaşam tarzından kaynaklanmaktadır. Kırsal alanda yaşayan toplum daha az stres ve daha kolay yaşam şartlarına sahiptir.

 

Bilimsel çalışmalar düzenli egzersizin arterlerin elastikiyetini korumaya katkı sağladığını belirtmektedir. Böylece kan akımı düzenlenir ve kan basıncı düşer. Durağan yaşam tarzı sürdüren bireyler sporculara göre % 35 daha fazla hipertansiyon riskine sahiptirler. Hipertansiyona sahip hiç bir kimse hekime görünmeden egzersiz programına başlamamalıdır. Yüksek şiddetli egzersiz ılımlı şiddetli egzersiz gibi kan basıncını düşürmez. Yapılan bir araştırmada, ılımlı egzersizin (günde 2 km jog) yüksek tansiyon için ilaç alan hastaların yarısı kadar yüksek tansiyonu kontrol ettiği gözlenmiştir. Ayrıca gevşeme hareketleri de ılımlı egzersiz gibi kan basıncının düşmesine katkı sağlamaktadır.

 

Hipertansiyonlu bireyler, egzersizden önce kafeinli içeceklerden kaçınmalıdırlar, bunlar fizik aktivite esnasında kalp hızını, kan basıncını ve kalbin çalışma yükünü artırırlar.

 

Genel olarak hareketsizlik, yüksek kan basıncı, kötü kolesterol, sigara içmek gibi eş değerde kalp hastalıklarının en önemli dört risk faktöründen birisidir. Tüm kaslar gibi kalp de, egzersizin sonucu olarak güçlenir, genişler ve her atımda daha fazla kanı vücuda doğru pompalar. Egzersiz maksimum kalp atım hızını artırmaz fakat uyumlu bir kalp maksimal düzeyde, daha fazla kan pompalayabilir.

 

Egzersizin sıklığı süresinden daha fazla önemlidir. Egzersiz sigaranın bazı etkilerini silebilir. Gelecekteki yaşamlarında, kalp hastalıklarından korunmak için, özellikle çocuklar, egzersiz yapmaya teşvik edilmelidir.

Kolesterol ve Koroner arter hastalıkları

Aktif yaşam sürdüren insanlar, durağanlara göre % 45 daha düşük oranda koroner hastalık risk faktörüne sahiptirler. Düzenli aerobik egzersizler; canlı yürüyüş, jogging, yüzme, bisiklet, aerobik dans kötü kolesterolü azaltmanın, iyi kolesterolü artırmanın en iyi yoludur. İyi kolesterol düzeyinde anlamlı bir düzelme için egzersize bir yıl devam etmek gerekir.

 

Günde 250 kalori yakmak (yaklaşık 45 dakika canlı yürüyüş, 25 dakika jogginge denk gelir) koroner arter hastalıklarında çok önemli koruma sağlar.

 

Direnç (bir ağırlığı kaldırmak) antrenmanları kötü kolesterol düzeyinin azalmasına ilave katkı sağlar. Egzersiz kötü kolesterolün oksidasyonunu artırır. Fazla yağlı bir yemekten sonra artan trigliseridler 90 dakikalık aerobik egzersizle azaltılabilir.

Osteoartiritis

Sırt, dizler, kalça ve parmaklarda görülen, kıkırdak harabiyeti ile belirgin bir hastalıktır. Yaklaşık 70 yaş ya da yukarısının %70’inde bu hastalık görülür. Hastalık bireyin fiziksel aktivitesini sınırlar. Ağrı, tutukluk, yorgunluk ve yaralanma korkusu bireyleri egzersizden kaçırır. Egzersiz dayanıklılığın, kas kuvvetinin, esnekliğin gelişmesine yardımcı olur, kas tutukluğunun ve ağrıların azalmasına, kilo kaybı ve kilonun korunmasına katkı sağlar.

 

Artiritisli hastalar, jogging, tenis, basketbol gibi yüksek darbeli sporlardan kaçınmalıdırlar. Üç tip egzersiz artiritli hastalara önerilmektedir; aerobik fittnes (tüm eklem açısıyla yapılan hareketler), direnç antrenmanı, stretcing (germe) egzersizleri.

 

Direnç egzersizleri, izometrik egzersizleri (sabit bir direnci itmek-çekmek gibi) içerir. Stretching egzersizler, boş yere eklemlere bası yapmaksızın esnekliği ve kuvveti geliştirir. Bisiklet, yüzme ve yürüyüş yararlıdır. Suda yapılan egzersizler artritli hastalara özellikle salık verilir.

 

Günlük esneklik egzersizleri; yaralanma riskini azaltır, hareket oranını düzenler ve sürdürülmesine yardımcı olur. Her tür germe egzersizleri yavaş, yumuşak ve düşük şiddetli olmalıdır. Gerimin hissedildiği nokta germe sınırıdır, asla ağrı noktasına ulaşılmamalıdır.

 

Esnekliği uygulamak sadece artiritten kaynaklanan ağrıyı azaltmaz, bireyin günlük aktivitelerini yapma yeteneğini de düzenler. Kas kuvvetinin artışı eklem etrafındaki kas kuvvetini de artırır, artiritisden kaynaklanan ağrının azalmasına yardımcı olur.

 

Kuvvet egzersizleri germe egzersizlerinden daha enerjiktirler ve 48 saat ara ile yapılmalıdırlar. Bu egzersizler sonucu kasın kuvveti ve dayanıklılığı artar. Bir kol ile ya da yer çekimine karşı bacak ile bir ağırlığı kaldırmak, direnç bandı ile çalışmak ya da sabit apareyde çalışmak, bütün bunların hepsi kas formunu düzenler.

Osteoporozis

Kemik dokusunun kaybı sonucu kırık riskinin arttığı bir durumdur. Yaklaşık 60 yaş üzeri kadınların %60’ı, erkeklerin %30’u osteoporoz kırıklarına maruz kalır.

 

Osteoporozun önlenmesi ve iyileştirilmesi üç bölümde odaklanır; başlangıç (kalsiyum alımı), hormon tedavisi (ve diğer ilaçlar) ve egzersiz. Kalsiyumdan zengin diyet ve hormon/ilaç tedavisi kabul edilmişken, egzersiz çok iyi anlaşılamamıştır.

 

Osteoporoz gelişimini yavaşlatmak için egzersiz çok etkilidir. Kadınlar ergenlik çağından önce egzersize başlamalıdır, bu dönemden itibaren kemik kitlesi artar, 20-30 yaş arasında pik yapar. İzometrik egzersizler herkese, hatta 90 yaşlarında olanlara bile faydalıdır.

 

Osteoporozun önlenmesi için weight-bearing tipi egzersizler çok yararlıdır. Beden ağırlığının yer çekimine karşı taşınması bu tür egzersiz gurubuna girer. Joging, yürüyüş, aerobik step, dans, tenis ve basketbol bu tip sporlardır. Bu tip egzersizler kemik kitlesinin formasyonunda önemli rol oynarlar ve kemik kitlesinin maksimal düzeye ulaşmasına katkı sağlarlar. Bununla birlikte bu egzersizler yaşlı bireylerde osteoporotik kırık riskini artırır. Dikkatli olmak gerekir. Çok fazla egzersiz bayanlarda zararlı olabilmektedir. Yoğun egzersiz uygulaması dişilik hormonlarının (östrojen-progesteron) düzeyini azaltmaktadır. Bu düşük düzey periyod kaybına yol açabilir.

 

En iyi yararlar canlı, uzun süreli ve düzenli yürüyüşlerle elde edilir. Dikkatli ağırlık çalışması yaşlı bayanlar için de yararlıdır. Düşük stresli egzersizler denge ve kuvveti düzenler. Weight bearing tip egzersizler kas ve kemiklere tansiyon uygulayarak, kemik oğunluğunun yılda %

 

%2-8 kadar artışına neden olurlar.

KİLO AZALTMA

Vücut, kemik, kas, ve su gibi yağsız ve yağlı bileşenlerden oluşur. Her bileşen vücut sağlığında kritik rol oynar. Yağ kitlesi vücutta bulunan toplam yağ miktarıdır. Bayanlarda, minimal hastalık riski için vücut ağırlığının %23-30’u yağ olmalıdır.

 

Vücut ağırlığı her gün alınan kalori (besin) ile harcanan kalori (aktivite) tarafından kontrol edilir. Öyleyse kilo azaltmak için harcanan kaloriden daha az almak gerekir (giren kalori çıkan kaloriden az olmalıdır). Bunu başarmak için ya daha fazla fiziksel aktivite yapmak ya da daha az kalori almak gerekir.

 

-Aşırı ağırlık, metabolik (fiziksel, kimyasal) ve davranışsal (psikolojik, ejosyonel) dahil, kalıtsal ve çevresel (sosyal, kültürel) faktörlerin etkileşimi nedeniyledir. Kilo alma, kaybetme ve ağırlığın korunması işlemi karmaşıktır. Hızlı ve kolay kilo azaltmanın sağlıklı olmadığı bilinmelidir.

 

-Durağan yaşam, kilo azaltmayı başarmada ve yeniden kilo almayı önlemede önemli bir engeldir. Günlük hayata daha fazla aktivite ilave etmek önemlidir.

 

-Kilo kaybetmek için, vücut aldığından daha fazla kaloriyi harcaması gerekir. Kalori alımı azaltılabilir, kalori harcaması artırılabilir ya da tercihen her ikisi de uygulanabilir.

 

-Ilımlı kilo azaltmak ve bunu korumak obezite ile ilgili hastalıklarda ciddi bir azalma sağlar.

 

Medikal, farmokolojik ve cerrahi girişimler obezite ve aşırı kilo gibi ciddi olaylarda alternatif yöntem olabilir.

SAĞLIKLI KİLO KAYBI

Bunun için iki noktaya dikkat etmek gerekir:

 

1. Diyet rehberine uygun olarak sağlıklı beslenmek, kalori alımını, yağ tüketimini azaltmak, sebze, meyve ve tahıl tüketimini artırmak,

 

2. Orta şiddetli düzenli fiziksel aktivite sıklığını artırmaktır.

 

Sağlıklı kilo azaltmak için tasarlanmış diyet, haftada 950 gr ya da vücut ağırlığının %1’i kadar kilo kaybı sağlamalıdır. Tıbbi otoriteler, bu hızdaki kilo kaybı daha hızlı kilo kaybında görülen (haftada 1,5 kg’dan fazla) sağlık problemleri riskini azaltır. Bazıları biraz daha yüksek hızda kilo kaybedebilirler. Bununla birlikte, haftada 950 gramdan hızlı kilo kaybı sağlıklı değildir ve bundan sakınmalıdır.

 

Diyet rehberi prensiplerini göz önüne almayan moda diyetler kısa süreli kilo kaybına neden olabilir, fakat beraberinde sağlık problemlerini de getirirler. Uzun süreli başarılı kilo ayarlama nasıl yönetilir konusunda yapacak çok şey vardır. Sağlığınız, aşırı kilo ya da obeziteden kaynaklanan komplikasyonlar nedeniyle ciddi bir şekilde risk altında olmadıkça, dereceli kilo azaltma kuralına uymak akılcı bir davranış olacaktır.

 

Bir çok bayan kilo problemine kolay ve çabucak çözüm ararlar. Onlar bu bilimsel yenilikler ve tıbbi mucizeler çağında, zahmetsiz kilo azaltma yönteminin olmayışına inanamazlar. Onlar, “istediğin her şeyi ye kilo azalt” ya da “uyurken kilo ver” sloganlarına yenik düşerler ve paralarını umuda, iksirlere, makinelere yatırırlar. Bazı haplar iştahı kontrol edebilir, fakat onların ciddi yan etkileri vardır (amfetaminler, yüksek alışkanlık yaparlar ve kalp ve sinir sistemi üzerine olumsuz etkileri vardır). Diğer haplar da tamamen önemsizdir.

 

Çaba harcamadan kilo azaltma iddiaları yanlıştır. Kilo azaltmak için ispatlanmış tek yol, kalori alımını azaltmak ya da egzersiz ile kalori harcanmasını artırmaktır. Uzmanlar her ikisini birlikte önerirler. Şimdi ya da gelecekte, özel diyet/egzersiz tekniklerinin yerini alabilecek ürün mevcut değildir.
More

Sakatlık Sonrası Spora Dönüş ve Yeniden Kondisyonlanma

Spor sakatlıklarından korunmanın en önemli öğesi hiç şüphesiz, yeterli fiziksel uygunluğu geliştirecek şekilde antrenman planlanması yapmaktır. Bu prensip hem boş zamanlarını değerlendirmek için egzersiz yapan amatörler hem de yüksek performans sporcuları için geçerlidir.

 

Sakatlığın ya da operasyonun ardından rehabilitasyonun uygun yapılması da son derece önem taşımaktadır. Antrenmana çok erken başlamak ya da her ne pahasına olursa olsun fiziksel uygunluğa çok kısa süre içinde ulaşmaya çalışmak sakatlıkların tekrarlanmasına yol açabilir. Bu durum ise ciddi, hatta kalıcı bir bozukluk riski anlamına gelmektedir. Daha kötüsü sporu tamamen bırakmak gerekebilir.

 

Birçok durumda bu tip sorunların öncelikle sakatlık ya da operasyona bağlı olmadığı ve sakatlanmanın ardından spora ve aktivitelere erken dönüşe bağlı olduğu belirtilmektedir.

 

Organizmaya genel kondisyonu tekrar kazandırmak sakatlık geçiren tarafın özel olarak kuvvetlendirilmesi kadar önem taşımaktadır.

Aşağıdaki temel prensipler katiyen unutulmamalıdır:

Kalıcı bir sakatlıktan sakınmak istiyorsanız ağrı’ya bir uyarı sinyali olarak önem veriniz.

 

Sakatlık durumu ile ilgili olarak herhangi bir konuda şüpheniz, endişeniz varsa hekim, fizyoterapist, masör ya da deneyimli bir kimse olarak antrenörünüze danışmaktan çekinmeyin. Bu ekip sakatlığınız için özel bir antrenman programını bireysel durumunuza göre planlayacaktır.

 

Hasta yapılan programı uygulamalı ve sonuçlarını değerlendirip ilgililerle tartışmalıdır.

 

Genellikle az sıklıkla yapılan düşük şiddetteki yüklenmeler tercih edilmelidir. Burada anahtar cümle “Egzersizlere erken başlamalı ancak yükü tedricen arttırmalıdır” olmalıdır.

 

Sakatlık sonrası başarının yalnızca kuvvet antrenmanlarıyla değil sabırla ve düzenli olarak yapılan rehabilitasyon uygulamalarıyla elde edilebileceğini hatırlayınız.
More

Nöropatik Ağrı

Nöropatik ağrı nedir?

Nöropatik ağrı, merkezi ya da çevresel sinir sisteminin hasar görmesi sonucunda ortaya çıkan müzmin ağrıya verilen isimdir. Nöropatik ağrı, çevresel ve merkezi sinir sistemi arasındaki karmaşık ilişkilerle ortaya çıkar.

Nöropatik ağrı nasıl belirti verir?

Nöropatik ağrı, hastalar tarafından çeşitli şekillerde tanımlanabilir, ancak en sık kullanılan tanımlayıcı kelimeler batıcı, delici, saplanıcı, yakıcı iğnelenme tarzında ağrıdır. Ağrı çok şiddetli olabilir, uzun süredir ve bilinen ağrı kesici ilaçlara cevap vermez. Nöropatik ağrı, diğer bir çok ağrı tipinin aksine genellikle geceleri artar. Hasta gündüz nispeten daha rahattır.

Nöropatik ağrı hayatımızı nasıl etkiler?

Nöropatik ağrı, yaşamlarımızda fonksiyonel, fiziksel, psikolojik, duygusal ve sosyal etkiler oluşturur. Kronik ağrı, uyku bozukluğuna, sosyal yaşamın aksamasına, depresyon ve gerginliğe yol açar. Ağrı kişiden kişiye farklı derecelerde olabilmekte, hatta aynı kişide günün değişik saatlerinde farklılaşabilmektedir. Ağrı çok şiddetli olabilmektedir; öyle ki, bazı hastalar ağrı nedeniyle çalışamaz, yürüyemez, uyuyamaz, hatta giysilerin sebep olduğu yanma hissi nedeniyle giyinemez hale gelmektedir.

Nöropatik ağrı oluşumuna yol açan durumlar nelerdir?

Nöropatik ağrıya sebep olan başlıca durumlar arasında diyabet yani şeker hastalığı, böbrek yetersizliği zona gibi enfeksiyon hastalıkları çeşitli damar hastalıkları, alkolizm bazı nörolojik hastalar ve kanser yer alır. Bu gibi hastalıkları olan kişilerde uzun süreli ağrı ortaya çıktığında nöropatik ağrı olabileceği düşünülmelidir. Ayrıca bazı tarvmatik durumlarda cerrahi operasyonlar nöropatik ağrıya sebep olabilir.

Nöropatik ağrının sıklığı nedir?

Nöropatik ağrı genel olarak 1000 kişiden 15 inde ortaya çıkmaktadır. Şeker hastalığına bağlı nöropatik ağrı, gelişmiş ülkelerde en sık rastlanan nöropatik ağrı tipidir. Yeni teşhis konan şeker hastalarının %8 inde bulunan nöropatik ağrının, uzun zamandır şeker hastası olan kişilerde %61 oranına kadar çıkabildiği saptanmıştır. Zona geçiren kişilerin %22 sinde bir yıldan uzun süre ile ağrı oluşmakta, 70 yaşın üstündeki kişilerde bu oran %48 e kadar çıkmaktadır.

Nöropatik ağrı tanısı nasıl konur?

Nöropatik ağrı tanısında ağrının niteliği, zamanı, dağılımı, eşlik eden diğer belirtilerin dikkatle araştırılması önem taşır. Ağrının değerlendirilmesinde en güvenilir yol hastanın bildirimidir. Nöropatik ağrı, sinir dağılımına uygun şekilde özel bir yerleşim sergiler, örneğin şeker hastalarında çorap veya eldiven tarzında ağrı oluşması tipiktir. Muayenede bazı hislerin alınamadığı, reflekslerin kaybolduğu hafif bir uyaranla şiddetli ağrı oluştuğu saptanabilir, çevre kaslarında kasılma olduğu görülebilir. Tanı konulması için hastaların duygusal yakınmalarının yanı sıra sinirlerde hasar oluştuğunun gösterilmesi yeterlidir. Tanıyı kesinleştirmek için EMG (elektromiyografi) gibi sinir iletisini ve aynı zamanda kasların durumunu değerlendirilen testler yapılabilir.

Nöropatik ağrı nasıl tedavi edilir?

Nöropatik ağrı tedavisi çok yönlü bir tedavidir, ilaç tedavisini psikolojik girişimleri, altta yatan hastalığın tedavisini içerir. Bazı hastalara cerrahi uygulamalar ve bölgesel sinir blokları yapılması faydalı olmaktadır. Nöropatik ağrıya sebep olan hastalığın tedavi edilmesi gerekir, örneğin şeker hastalarında kan şekerinin sık kontrol altında tutulması önemlidir. Nöropatik ağrı tedavisinin temelini ağzı yolundan alınan ilaçlar oluşturmaktadır. Nöropatik ağrı standart ağrı kesici ilaçlara yeterince cevap verememektedir, ancak günümüzde etkili ve güvenilir tedavi yöntemleri bulunmaktadır. Bunların dışında stresi azaltmaya yönelik davranışsal terapilerinde ağrının azaltılmasında yararlı olduğu bilinmektedir. Ayrıca TENS, akupunktur, egzersizler gibi fizik tedavi yöntemleri de faydalı olur.
More

Sıyrık ve Kesikler

Sebepleri: Genellikle düşmelere bağlı olarak deride ortaya çıkan yüzeysel zedelenmeler.

 

Özel Bulgular: Etkilenen alanda ağrı ve kızarıklık. Bazı durumlarda hafif kanama.

 

İlk Uygulamalar: Alkol içermeyen dezenfekten sıvı ile yara temizlenmelidir. Hava akımına izin verecek bir malzeme ile yara pansumanı yapılır.

 

Uyarı: Deride doku bütünlüğünün bozulduğu bütün durumlarda tetanosa karşı tedbir alınmalıdır. Hastanın tetanosa karşı daha önceki bağışıklık durumuna göre kararlaştırılır (örn. aşılama ya da serum gibi).
More